钱庆文教授：医保政策推动医院管理发展

2016年3月5日，国务院总理李克强在第十二届全国人民代表大会第四次会议上提交的政府工作报告中指出：推进健康中国建设，人均预期寿命提高1岁。协调推进医疗、医保、医药联动改革，健康是幸福之基。报告指出：我国现今基本医疗保险实现全覆盖，基本养老保险参保率超过80%。坚持医保、医药、医疗“三医联动”，用改革的办法在破除以药养医、完善医保支付制度、发展社会办医、开展分级诊疗等方面迈出更大步伐，是深化医药卫生体制改革工作的重点。

医院的人，有时候也许不能深刻的理解医保的问题，经常会抱怨说医保制度不合理，医保报销不方便，医保影响医院的发展。确实，在医保制度下，医院也在发展，医改要取得成功，一定得医保、医药、医疗的联动，只有协调发展，才能够促进医疗卫生发展。

我对医保的理解也不深，一次北京清华大学医院管理研究院教授、国务院深化医药卫生体制改革领导小组专家、清华大学医院管理研究院医院治理中心精益医疗实验室主持人钱庆文老师在“医管微课堂”分享《精益医院管理》的时候认真疏理了医保和医疗的关系，说到：因医疗保险介入，医疗环境改变已经回不去了，医院管理跟医疗保险息息相关，医保政策推动医院管理向前发展。以下内容是微课堂的实录：

医疗保险在西方的理论里面最早是Fee For Service。也就是所谓的论项目计酬，医生提供一项服务，就跟病人收一个费用。这也是我们最常看到非常原始的一种医疗保险的方式。在这种保险制度里面医院最重要的是提供新技术新服务和新产品。因为只有这样医院才能够不断扩大他的营业范围，扩大他的收入或是提高他的技术提高他的服务。

当Fee For Service有很多缺点以后，我们开始走进去所谓的Case payment(DRG)或是拉丁文叫Per diem，就是每日付费的一种保险机制，在这个保险机制里面，总是低成本，可接受的质量，高价值。因为这个时候已经有所谓的竞争，让医疗保险去影响医院管理。原来我们医疗服务，最早是希望有，然后希望好，然后希望有特色，最后我们希望它有价值。

对价值两个这个词要特别注意。一次我在台湾高雄讲课，我跟他们说，在座的各位护理人员，其实你们可能没有将两个观念搞懂。一个观念叫做价值，一个观念叫做价格。护士在我的心目中有非常崇高的价值，护理费是价格不是价值。价值跟价格搞混，在做决策的时候就很容易出错。当我们在Fee For Service时候我们希望有新技术新服务新产品。在当中可能就会出现大处方错误处方，或一些不需要的产品。过度服务被使用在医疗上面，所以常常需要第三方做审查。

第三方审查花很高代价情况之下，医疗保险公司就推出的所谓的Case payment(DRG)用打包给付的方式，慢慢的就变成医疗保险的主流。美国从1983年开始，在住院上由美国老人医疗保险开始使用所谓的Case payment(DRG)制度来给付。到目前几乎美国所有的医疗保险，不管是公立的还是私立的几乎全部都是用Case payment(DRG)来给付住院医疗服务。美国在门诊部分也在1988年开始推进一种新的给付的方式，到1992年开始实施RBRVS。RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。

当病人尽量不要到医院里面来的时候，这个时候各种不同层级的医院就做垂直整合，而且病人的医疗可以是所谓的全程医疗。在英国其实早就有了。澳大利亚是最早使用医疗网络。全科医师的办公室里面有政府给他们安装最好的医疗网络，以便于他们随时可以监控他的病人在家里的情况。在人口大国，这是非常重要，它有一种血液透析的方式在全世界只有它在做就是居家血液透析。

举例来说，我家附近大概差不多2.2公里的地方。有一家当地最大的医院，最大的医院有救护车，从这边开到我家只要2.2公里，可2.2公里的驾驶费是五百美金。之前说山东那个救护车收费高，其实在美国这个根本就是小儿科。美国的医疗占美国GDP的21%。

Capitation 这个制度，他有垂直整合全程医疗的能力。他最大的问题就是选择病人，所以在很多西方国家，他们就进化到另外一种医疗保险的支付方式，希望用这样的方式的能够控制成本。就是所谓的Global Budget总额预算。总额预算是建筑在三种不同情形的限制下，首先是必须非常自律，如果大家都不自律，总额很快就用用完了，第二是工作必须有效率。如果没有效率，总额也一样很快就会用完。第三是有效性，工作必须要有效也就是所有的治疗，必须要非常的有效。而不是这种治疗的是种无效的治疗。

很多国家开始控制他的医疗总支出，最有名的是加拿大。加拿大实施总额预算将近三十年，每年他的医保总支出占GDP的比重是差不多，加拿大没有所谓的医疗费用飞涨。加拿大全国药品只有一个价。可美国不同地区有不同价，美国政府将美国分成677个标准化统计区域（SMSA，Standard Metropolitan Statistical Area ），美国政府虽然很想把他的医疗费用控制下来，无奈美国没有用Global Budget。加拿大用Global Budget所以在加拿大最常看到的就是病人排队，假如我们今天照CT的预算，在五月就用完了，你是在六月的时候要照CT，对不起，请你明年再来照。如果没有的话，你只能去急诊照CT，要不然你就只能跑到美国去照CT，所以住在加拿大边界很多加拿大人，他们同时买有美国的医疗保险。就是万一排不上的时候可以跑到美国去治疗。

有了医疗保险的介入，医疗环境已经回不到过去了。因为回不到过去，很多国家采取了医改。成功的医改需要顶层设计和底层执行。顶层设计就是所谓一个国家在公共卫生面在整个医疗系统面，希望这个国家的系统是长成什么样子，这个时候我们如果顶层设计不良，就必须要依赖底层执行，底层执行就是每家医疗院所，小到诊所大到三级甲等医院，必须要很有效率的去经营，只有这样，医改才能成功。也只有这样，医改才能够让所有老百姓享受到医改成果。在顶层设计上，每个人都会批评，可没有人愿意去改，因为这牵涉到每个人的利益。在底层执行上我们医院可以提高服务的价值，减少浪费，降低费用，让老百姓能够享受到所医改的好处。

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