重度妊高征、产妇死亡与医疗系统性差错

有记者要我就北京三院的产妇死亡事件写篇评论，我拒绝了。作为一起医疗纠纷，类似北医三院的产妇突然死亡，几乎在全国各地有产科的医院都发生过，产妇死亡后医患双方的反应，也大同小异，并不具有任何特殊性。

北医三院的特殊性在于，为何一个常见的产妇死亡事件，会变成一个重大的公共舆论事件？不过这是媒体人的研究对象，非我所长。作为一个专门代理医疗诉讼的律师，我更关注其中的医疗事实，法律定性。但在目前中国，一个涉及高度敏感且高度专业的案件，一旦公共媒体涉入，基本都会演变成撕逼大战，真相不再重要，站队更为重要。这便是当下撕裂的中国，令人绝望的中国。

不谈北医三院，谈我刚刚处理完的一个判决生效案件。这也是一个重度妊高征患者，产妇高龄39岁，病情凶险与北京三院的产妇几乎差不多，对方亦是沪上一家著名三甲医院，产妇最终也是死亡。我希望通过这个案件，能让读者知道，什么是法律，什么是医疗系统性差错。

家属通过朋友找到我时，产妇死亡已超过半年。之前，家属与医院已有多轮谈判，未有结果。后来案子交到辖区医调委，医调委也组织了数轮谈判，家属甚至请了有相当地位的领导参与谈判，但终未达成赔偿协议。至于在谈判之前，双方是否有过激烈冲突，我没有问过家属，不得而知。

我分析了家属带来的病历，认为产妇虽然系重度妊高征、高龄产妇，且系试管婴儿，入院之时已存在凝血功能障碍、先兆子痫，死亡率较高，但医方在病情判断和处置方面确实存在过错，在多轮谈判陷入僵局、且家属又不愿放弃之时，诉诸法律是唯一可行办法，决定接下这个案子。

下面是我根据医院的原始病历整理的诊治概要：

2014年2月18日16：00，患者因“1胎0产，孕346/7周，产检发现血压增高23+周，头晕，眼花、视物模糊1天”而入院待产。

据现病史记载：孕14周在医方正规产检，孕21+6周产检发现血压增高，血压140/100mmhg，尿蛋白+，予拉贝洛尔50mg3次/日，口服，血压渐升高，改拉贝洛尔100mg，TID，口服，自测血压维持140-150/80-90mmhg。近两周前出现双下肢浮肿延及全身，卧床休息不缓解，血压渐升高，今日出现头晕，眼花，视物模糊，门诊测血压190/110mmhg，拟“子痫前期重度，孕34+6周”入院。入院当天19：00眼科会诊，查眼底可视范围视盘界欠清，黄斑水肿。

另根据产前复查记录，查既往史，2月11日，自测血压150/100，羊水指数12.3cm，双顶8.5cm，股骨长6.4cm，腹围29.5cm，胎盘位于后壁，二级。凝血时间18.2(正常14-21秒)，凝血酶原时间10.7(正常9.4-12.5秒)，纤维蛋白原3.98(正常2.00-4.00)，部分凝血活酶24.5(正常20-40秒)，凝血酶原INR0.90(正常0.8-1.15R)，D二聚0.94(正常0-0.5ug.ml)。

入院后，医方给予患者硫酸镁解痉，佩尔、硝苯定、拉贝洛尔降压处理。

2月19日12：34病程记录记载：血常规，血红蛋白135g/L；

2月19日16：30病程记录记载：视物模糊无好转，即刻眼科会诊示右视网膜剥离。血压152/94mmhg。

2月19日19：42胎儿经剖宫产娩出，19：47胎盘娩出。

2月19日21：30、22：20、23：45，病程记录均记载按压宫底有出血，其中23：45记录，血压降至90/60mmhg；2月20日1：30病程记录，血压再降到89/58mmhg，按压子宫有出血，心率83次/分。

2月20日2：59病程记录，血压89/58mmhg，心率升至167/分，按压宫底有出血，血常规回报，血红蛋白仅76g/L。3：03分病程记录记录，按压子宫有出血。

2月20日3：09分病程记录记载，患者SPO2测不出。同一时刻的护理记录有相同记载：氧饱和度未显示。3：09分的病程记录还记载，请内科、神经内科急会诊。电话联系麻醉科急会诊。

2月20日3：14分，也就是氧饱和度降为0之后过去了5分钟，病程记录记载，患者无应答，相应的护理记录也记载患者呼之不应。继续通知麻醉科。

2月20日3：20，患者氧饱和度降为0已过去11分钟，患者已无自主呼吸，病程记录的内容还是联系麻醉科，再次催促麻醉医师尽快到场。

2月20日3：25，麻醉科到场开始气管插管。此时离氧饱和度降至0已过去16分钟。插管时血压和心率急剧下降，很快血压测不出，心率为0。

经心肺复苏、注射肾上腺素，3：56分心跳恢复124次/分，而血压至4：21分才恢复为71/40mmhg。

以上，从3：25分至3：56分，患者心跳停止31分钟；从3：25分至4：21分，共约1小时血压测不出。

2月20日5：30病程记录记载，患者血红蛋白58g/L。6：06分采样的血常规报告亦为血红蛋白58g/L。至此患者血红蛋白降幅达135-58=77g/L，出血量估计在3080ml左右（77*40）。(这是我的估计，按每克血红蛋白对应40ml血液推算)

2月20日采样时间为6：06分的出凝血全套检验结果为：纤维蛋白降解产物357.24(正常0-5ug/ml)，D-二聚体>40(正常0-0.5ug/ml)，凝血酶时间88.6(正常10.3-16.6s)，部分凝血活酶时间46.7(25.1-36.5s)，抗凝血酶13（正常75-125%），凝血酶原时间28.4(9.4-12.5s)，纤维蛋白原0.26(正常2.00-4.00g/L)，凝血酶原INR2.53(正常0.8-1.15R)。以上提示患者纤溶亢进，出现DIC。

2月20日10：35，病程记录记载考虑宫底注射欣母沛。实际执行时间11：05（据临时医嘱）。

2月20日12：00，行清宫术。

2月25日17：07分宣告临床死亡。

第二军医大学所作尸检报告：产妇死于小脑、脑干出血，多脏器功能衰竭，另产妇子宫体壁、宫颈管壁广泛出血伴宫腔内积血（腔内血凝块220g，体积14*9*4=504cm3。

根据诊治概要，我提炼出以下四个医方过失，与产妇死亡存在因果关系，法院决定提交区医学会进行鉴定：

1、2013年2月11日起，患者已发展为中度妊高征，医方未收治患者入院并给予针对性治疗，存在过错，与病情持续进展到先兆子痫及死亡存在因果关系；

2、2013年2月18日16：00左右患者入院待产时，已经出现明显的先兆子痫重度，医方未及时终止妊娠，存在过错，与产后死亡存在因果关系；

3、2013年2月20日3：09分，患者氧饱和度降为0，随后呼吸停止，但医方直至3：25分才给予气管插管，存在过错。上述过错与随后缺血缺氧性脑病、持续昏迷及死亡存在因果关系。

4、患者产后12小时内出现了难以控制的严重大出血，但医方未予重视，未给予包括切除子宫在内的最有效抢救，存在过错，与患者呼心骤停及死亡存在因果关系。

写到这里。说一点医疗鉴定陈述的小技巧：1、医方的过失不宜列举得太多，因为从我的经验，几乎所有的鉴定，最终鉴定机构能够认定的与损害后果相关的过失一般也就一个，这与医疗诊断中的“一元化”原则相似，能够一个病因解释的不要寻找其他病因，能够用一个过失解释的损害没有必要再认定其他过失；2、过失的列举要有医学专业性和针对性。因为鉴定专家听取双方陈述的时间不会超过20分钟，专家对病情的了解、对病历的详细阅读也往往到鉴定现场才开始。陈述得不专业、无针对性，专家抓不住重点，专家也很少主动寻找患者没有提及的可能过失。

最终，浦东医学会鉴定认为：一、诊断治疗：1、孕妇高龄（39岁），胚胎移植术后妊娠，妊娠期高血压在医方产科门诊定期产前检查并给予降压、抗凝等治疗。因孕妇出现“重度子痫前期”收住入院，入院后医方完善常规检查，并给予解痉、降压、促胎儿肺成熟等对症处理，次日发现孕妇“视网膜剥离，胎儿监护异常”行剖宫产终止妊娠，该医疗行为符合临床诊疗常规。2、剖宫产术医方有按常规监测产妇生命体征，观察子宫收缩、阴道出血量、尿量、氧饱和度等的病史记录。3、当产妇突然出现意识障碍、心肺功能异常时医方予以給氧、胸外按压等心肺复苏抢救措施并通知急救科、麻醉科等相关科室人员到场抢救。二、医方缺陷：产妇术后出现血压下降，心率加快、血红蛋白降低等状况，医方未能尽到谨慎细致的注意义务，此与疾病的恶化存在一定的因果关系。三、死亡原因：患者妊娠合并重度子痫前期属于高危孕妇范畴，在孕期及产后极易出现脑、心、肾等全身脏器损害以及DIC（弥漫性血管内凝血）、产后出血等严重并发症。且该孕妇高龄、胚胎移植术后、孕期因凝血机制异常予抗凝药物治疗等因素，均使病情复杂难治，是导致患者则死亡的主要原因。该意见书鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在：产妇术后出现血压下降、心率加快、血红蛋白降低等状况，医方未能尽到谨慎细致的注意义务的医疗过错，与患者最终死亡的状况存在一定的因果关系。3、参照医疗事故分级标准（试行），患者的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为次要责任。

可以看出，医学会采纳了我陈述的第四个过失，即产妇术后出现血压下降，心率加快、血红蛋白降低等状况，医方未能尽到谨慎细致的注意义务，此与产妇死亡存在一定的因果关系。

对于医学会的分析意见，我当然不是非常满意，尤其是没有采纳第三项过失：2013年2月20日3：09分，患者氧饱和度降为0，随后呼吸停止，但医方直至3：25分才给予气管插管，存在过错。但考虑到我国目前的鉴定实际，以及专家对过错、对因果关系的法律理解，对于一个妊高征合并先兆子痫的产妇死亡事件，能够得出构成次要责任，已殊为不易。经与家属商量，我们决定放弃申请到市医学会进行再次鉴定。

写道这里，我再插播一个有关医疗鉴定的专业技巧；

云南的一个案子，医院诊断产妇死于羊水栓塞。但我分析患者寄给我的病历后发现，羊水栓塞的诊断缺乏临床依据，包括产妇死亡之前的临床症状、体征，以及缺乏相关检查如心电图、肺X片等，相反从相关化验中我发现产妇有明显的产后大出血证据，但医方的病程记录和临时医嘱、长期医嘱中无任何有关产后大出血的记录和处置。我电话询问家属，得知，产后产妇的下身一直出血，臀部下面的被褥、床单全部染红，数小时内抽屉式的卫生纸共用了近20包。根据家属的叙述，我更加确信产妇死于产后大出血，但医方疏于发现也没有记载，而此时产妇尸体已送往昆明某鉴定机构进行尸检。我重点提醒家属，鉴于病历中除了化验单并没有专门记载产后大出血的诊断与处置，尸检机构很有可能不会对产后大出血进行判断，而从我曾经做过尸检工作的经验来看，在临床未提示产后大出血的情况下，尸检的显微病理也很有可能遗漏器官大出血之征象，故你务必亲自赶到尸检中心，向尸检的法医或病理医生阐述你亲眼看到的一切，包括被褥和床单的染血，包括产妇下身出血共浸透了多少包卫生纸等等，这些是判断出血量的最核心依据。家属去了。后来尸体结果出来，推翻了医方羊水栓塞的临床诊断，认为产妇死于产后大出血。随后的医疗损害技术鉴定也就顺理成章，医方存在重大过失，与产妇因大出血死亡存在主要的因果关系。

可以说，云南这个案子，如果不是我的及时专业提醒，胜诉是有些困难的。

接着说上海的这个案子。医学会的鉴定结论出来后，法院按照次要责任依法判决，包括死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等，共计支持45万元，远远超出诉调阶段医院同意赔偿的数额。当然对于一个逝去的生命，这个赔偿实在不高。

文末，依我的“医疗案例”体系惯例，谈一个医事法律中的普遍性问题。本文谈谈医疗系统性差错。

所谓医疗系统性差错，是指难以归责于医生的个人错误，而是由于医疗体系的系统性设置而导致的医疗损害。据我的观察，中国的医疗事故或医疗损害，多数出自医疗的系统性差错。

北医三院案中，我曾发了一条微博，论及该例产妇死亡引起的医患冲突，与医疗系统性差错存在关系，包括首诊医师制、主诊医师制、最终责任医师制的制度不完善。结果遭到医生群体的激烈炮火，主要集中于；你不懂医学就不要瞎逼逼；看到你是律师，我就知道了；你难道不知道夹层动脉瘤的死亡率高达100%么？医疗体系再好，能够将夹层动脉瘤的死亡率下降么？等等。

我不做口头辩论，只讲事实。在我国，由于医生执业不自由，病人不是医生自己的病人，而是医院的病人，最终的医疗责任实体不是医生而是医院，由此形成的医疗体系是以医院责任为核心而不是医生的责任为核心。这对病人管理与诊治是不利的。

在我文中介绍的案例中，我认为医院至少存在两个系统性问题，当然这不是本文医院所特有，而是全国大多数医院所共有：

一、除麻醉科、耳鼻咽喉科外，我国医院的绝大多数临床科室的医生缺乏气管插管、气管切开的专业技能，即使有的医生具备，也往往不敢或不愿行使而推之于邀请麻醉科、耳鼻咽喉科会诊。本案中，产妇于3：09分氧饱和度降为0，呼吸停止，但产科医生无一人有能力或愿意进行气管插管，而是等到3：25分，在电话的再三邀请下，麻醉科医生才过来给予气管插管、上呼吸机。从3：09到3：25分，患者足有16分钟没有自主呼吸。16分钟的缺氧，本身已足以导致死亡。也正由于这是所有医院的系统性差错，医学会的鉴定专家没有将之认定为过失，而是认为“当产妇突然出现意识障碍、心肺功能异常时医方予以給氧、胸外按压等心肺复苏抢救措施并通知急救科、麻醉科等相关科室人员到场抢救”，无过失。

此类系统性差错而导致的医疗损害可谓比比皆是。我手上即有一堆，随举一例，患者急性会厌炎就诊，入院时已有会厌急性球形水肿，但急诊科医生仍只能邀请五官科医生会诊行气管切开，最终耽误10数分钟，患者因大脑缺氧而变成植物人并死亡。

据我所知，在发达国家，气管插管、气管切开是每个医生必须掌握的基本技能，不应当通过会诊解决如此紧急的问题。

二、我国未能建立完善的首诊医师制、主诊医师制。相信读者从北医三院的案例和本文案例中亦能看出端倪。北医三院案中，家属的主要质疑是，产妇突然死亡前的两个半小时内，无法呼叫到医生，无论救治是否有效，但没有医生到场应是真实的。如果医生随时在身边，家属的情绪或不至于如此激动；本文案例中，产妇产后10小时出血超过3000ml，但竟然没有一位医生发现。这是为什么？这是因为在目前的医疗体系下，没有建立完善的主诊医师责任制。主诊医师责任制的要义是，病人是医生自己的客户，病人不仅是医院的，更是医生自己的，是医生自己的衣食父母。主诊医师责任制要求，必须有一个医师对病人最终负责，这个负责既包括医疗救治上的负责，更重要的是对最终可能产生的医疗损害法律责任负责。法律责任更为重要，只有在医生个人承担法律责任的情况下，才更可能对救治建立起真正的责任。我想不出，除了医生的执业自由，还能有更好的办法来解决主诊医师责任制。