庄一强：中国医疗中的常态性“错误”

中美患者的就医观点差异也是巨大的。中国人普遍认为死亡即归零的观念让病人对医生期待有时不符合自然规律，进而产生许多无效的医疗行为，增加了许多医疗费用的支出。

美国医生有一个座右铭，“偶尔去治愈，常常去缓解，总是去安慰。”这说明医疗的问题更多的是去安慰，真正能治好的疾病并不是那么多。因此，我们需要有一个正确的就医观以及对医生的合理期待。

中国的医院分层繁多，有三级医院、二级医院、一级医院，三级医院里再分三甲三乙，二级医院再分二甲二乙，其中，仅仅是三甲医院又可以再细分六个等级。分级之下，不同级别医院首先表现出医疗服务水平的差异，其次也反向固化甚至扩大这种差距，最终导致患者对各层级医院的不满意。

中美医生收入水平的差距也是导致中美医疗服务质量差距的原因之一。中国医生拿灰色收入是因为知识的价值被低估，医生的价值体现被迫依赖于有形的药品、医疗设备使用上。

另外，中美患者的就医观点差异也是巨大的。中国人普遍认为死亡即归零的观念让病人对医生期待有时不符合自然规律，进而产生许多无效的医疗行为，增加了许多医疗费用的支出。

医院分层与质量差异

中国医院分层是很明确的，不仅仅有三甲，三甲里再细分为乡镇级、县级、地级、省会市属、省级，还有部级三甲医院，共六个层次。美国对于医院的分级，只分医学中心和普通医院。

分级多并不会在医疗服务水平和质量上占有优势。分级有两个作用，一个作用是让我们看到医疗水平的不同和差距，另一个作用是分级反而固化并扩大了这种差距。省部级的三甲医院跟县级三甲医院的医疗水平和服务质量具有本质上的差别。

当然，这种分级也有好处，医院多一些级别可以满足不同层次人的需要。而坏处是，都叫三甲医院，三甲医院里再分六个细分级别，导致患者就医导向混乱，因此患者就往省会城市和直辖市的大医院走。

中国的医院，层级之间的差距远远大于美国。中国最高级的医院医疗技术水平跟美国高级别医院几乎没有差别，但是基层医院之间的差别就是天壤之别了。打个比喻，姚明跟美国最高个的人比，我们比他高，但是我们平均的老百姓的个子都比他矮，而且我们最矮的比他还矮很多。

为什么会产生这种结果？美国的医生全部是8年制医学博士，根据官方公布数据，中国医生里本科或以上学历只占45%。这是因为美国只有一种医学学制，就是8年制，而中国的医学教育学制有8年制的博士，7年制的硕士，5年制的本科，4年制的大专，甚至还有3年制的中专，他们毕业后都叫医师或助理医师，都给病人看病。

中国的村医多数是赤脚医生和三年制学历，乡镇卫生院、县医院里的医生大多是大学本科和大专学历，地级市医院的医生大多是本科和硕士学历，省级市医院的医生大多是硕士和博士学历。这就导致中国不同层级的医院实力的差距。

医疗水平的差距造成一种普遍现象，就是全国人民都跑去北上广、省会城市看病。现在大医院医生一天差不多要看60-80多位病人，而官方数据显示，全国医生的平均门诊量是每天看7个病人。由此可以看出医院之间的闲忙不均，大城市的大医院就如习近平主席说的，常年处于战备状态，“三长一短“（挂号时间长，排队时间长，等候时间长，看病时间短）现象严重，虽然这些医生都是高级医院的大医生，但是病人对医生的服务不满意。

小城市的小医院则常年处于门可罗雀的状态，虽然服务时间比较长，但病人少，所以技术水平不高，医疗质量也差，病人对医疗结果不满意。因此，病人对大医院和小医院都有不同角度的不满意。大医院能解决问题，但是病人对医疗服务流程不满意，病人虽然对小医院服务流程满意，但是不解决问题，所以病人又跑去大医院。

影响医疗质量的多种因素

医生的知识劳动价值主要体现在挂号费、手术费等，但中国目前这些劳务收费严重偏离市场，无法体现医生的价值。美国医生靠知识和经验大概可获得40万美金的年薪，中国医生的年薪大概是10万人民币，中国医生的阳光收入比美国医生的阳光收入低很多。但中国医生通过有形的药品、检查可获得其它来源的收入，这也是被社会大众所诟病的。

医生的大处方、大检查行为会对医疗质量产生影响。首先，面对新来的病人，医生倾向于给病人开一大堆检查项目，以便进行鉴别诊断，同时也有大检查的嫌疑，再开一大堆的药，其中包含安全而无效的药品，有大处方的嫌疑。中国是全世界打吊针最多的国家，这是大处方的表现形式之一，医生不给病人打吊针的时候，病人反而坚持医生要给他打吊针，因为其他病人都打了。所以说，当一个错误的现象成为常态时，反而正常的现象变成是“错误”的。

医保支付体系也会影响医疗服务质量。中国的医保分三种，城镇职工基本医疗保险（职工医保）、城镇居民基本医疗保险（居民医保）、新型农村合作医疗保险（新农合）。今年，国务院要求第二种和第三种合并，叫“双保合一”。由于医保的总额控制，第一可能会导致医院拒收病情严重的病人，第二医生可能会用一些便宜的药品和便宜的检查，导致医疗质量的下降。

中国的医生不仅要考虑病人的病情做诊断和治疗，同时还要算一笔经济账。美国是以商业保险为主，英国则是国家通过税收提供几乎免费的医疗服务。英国医生在行医时几乎不考虑钱的问题，因为钱是政府出的。美国医生也要考虑钱，但是他们考虑更多的是病人有没有买保险，买的什么样的保险，覆盖什么范围。

“你准备拿多少钱来治这个病？”一般美国、欧洲医生不会这样问病人，只有中国医生会这么问，病人给的钱多治多一点，给的钱少治少一点。这种情况肯定会影响医疗质量。

就医观点之差异

中美两国的生死观差异较大，所以也导致了就医观的差别。首先，中美两国对于死亡的观点不一样，对于美国人来说，死亡是人生的一个转折点，他们有宗教信仰，觉得好人死亡后可以进入天堂，所以死亡并不是人生的结束，就好像大学毕业一样还要进一个更高的人生阶段。相反，中国人觉得死亡就是一切结束、一切归零，所以我们面对死亡的态度是完全不一样的。由于两国人民的生命观不一样，导致我们对医生的价值和期望不同。

美国人对生老病死的自然规律是比较顺从的，随遇而安，年纪大了或者心脏病发作，患者在医院死亡，家属不会去闹；中国人对死亡，对医生的需求有时是不符合自然规律的。中国病人经常跟医生说“钱不要紧，你一定要救回来”，还有说“医生，哪怕你有1%的希望也要用100%的努力，”这意思就是无论如何医生要把这个人救回来，有时却是违背人的自然规律的。

另外，中国一般称赞医生说“白衣天使”、“妙手回春”、“起死回生”、“华佗在世”，他们把医生当成神了，最好能够起死回生把人救回来。一旦发生死亡，家属就不依不饶，这是中美医患关系比较大的一个区别，主要是因为我们对死亡的态度不同。

这种观念会增加许多无效的医疗，使得医疗费用上升。有些病人大量的钱是花在癌症晚期，其实这个有相当一部分是无效医疗，是浪费的。病人一定要到北上广排队，在医院门口等，到了医院插了很多管，最后死在ICU病房里。是全身插了很多管、衣服脱的光光的死去好，还是回家，亲人都围绕着你，陪伴着你，这样死去更有尊严？

相比，国外对待临终就更为理性。有一些病人会有生前的遗嘱，第一个是当病不可能逆转的时候，就和医生说停止抢救，第二个是如果患者是肿瘤晚期，就采用姑息疗法，就是对症治疗，缓解疼痛，不去积极干预，主要是保证病人在世时间的生活质量，减少痛苦。中国有些人追求长命百寿，而导致“长寿而不健康”，只追求长寿，而不考虑生活质量。

美国医生有一个座右铭，“偶尔去治愈，常常去缓解，总是去安慰。”这说明医疗的问题更多的是去安慰，真正能治好的疾病并不是那么多。因此，我们需要有一个正确的就医观以及对医生的合理期待。