简易门诊、便民门诊与普通门诊的辨析、存在问题与发展

2016
01/13

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医患双鱼座
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在现阶段的法律法规体系下,简易门诊是不可能取消的,并且预计在很长一段时期内,仍将是必备的。医疗机构可以没有特约门诊,但不能没有普通门诊。

作者:樊荣

一、问题由来

一家新开业不久的医院,由于医师人员有限,无法满足全天候的门诊出诊需求。因此,各科门诊并非全天开放,且主要开放了专家门诊,只有少数科室安排了主治医师出门诊。

近一段时间接到很多患者的投诉意见。有的说医院为什么不设立简易门诊方便患者取药、复查?有的说,我就开个药,明明普通号就能解决的,凭什么都让我挂专家号?

单位内部的工作人员之间也存在争议。有的人认为应该开设简易门诊以减少专家门诊单纯开药、复查的就诊压力。有的人认为不应该开简易门诊,因为存在医疗安全隐患。有的人认为简易门诊挂号费太便宜,无法体现医师价值。还有的人认为,根据分级诊疗,三级医院就是看疑难复杂疾病的,有专家门诊就够了,没必要设置普通门诊。

显然,包括患者和医院管理者,对简易门诊、便民门诊和普通门诊搞混淆了。

二、简易门诊、便民门诊与普通门诊的辨析

(一)定义

根据《北京市医院简易门诊管理暂行规定》(京卫医字(2008)133号),简易门诊是医院针对慢性病患者(含社区卫生服务机构转诊的慢性病患者)长期治疗需定期开药或需开具相关医学检验单或一般检查开设的门诊。也称方便门诊。

对于便民门诊,有狭义和广义之分。狭义上的便民门诊等同于简易门诊,是为了方便居民开药、检验、检查,提高工作效率而开设的门诊。广义上的便民门诊是指所有为了方便民众就诊而开设的门诊,包括简易门诊、早间门诊、夜间门诊、延时门诊、错峰门诊等。除简易门诊外,其他门诊本质上均是增加出诊时间来满足患者的就诊需求,因此,所增加时间的可能是普通门诊,也可能是特约门诊。以夜间门诊为例,部分医院将绝大多数科室均开放了夜间门诊并配备了各层级的医师出诊,而部分医院则仅将个别号源紧张的热门专科开放夜间专家或特需门诊。

而普通门诊,是相对于特约门诊、假日门诊来定义的。在1999年的《北京市统一医疗服务收费标准》中,门诊挂号费分为四类:普通门诊、急诊、假日门诊、特约门诊。其中特约门诊又分为四类:知名专家教授、正主任医师、副主任医师、主治医师。由此可见,普通门诊通常是指非特约的门诊,主要由高年资住院医师出诊,其他级别医师也可出诊。在2012年版的《全国医疗服务价格项目规范》中,挂号费与诊疗费合并成为了诊察费。西医诊察费被划分为普通门诊诊察费、副主任医师门诊诊察费、主任医师门诊诊察费、急诊诊察费、门/急诊留观诊察费、住院诊察费等。“普通门诊诊察费”的项目内涵为“指主治及以下医师提供的普通门诊诊疗服务”。可见在全国版的物价标准中,已经将北京版的普通门诊和主治医师特约门诊合并为普通门诊。因此,可以预见在北京版物价标准修订中,也必将沿用全国的规范而将二者统一。

下文中为便于对比,笔者主要将简易门诊、便民门诊中除简易门诊之外的门诊(以夜间门诊为例)与普通门诊进行辨析。

(二)出诊医师

简易门诊由于仅是针对慢性病定期开药、开具检验、检查。医师仅要求具备执业医师资质即可,因此,出诊医师多为住院医师或低年资主治医师。

便民门诊由于是延时门诊的一种,因此各级医师均有出诊,依各家医院管理安排而不同。

普通门诊主要是由高年资住院医师出诊,其他级别医师也可出诊。

(三)门诊时间

依据《北京市医院简易门诊管理暂行规定》,简易门诊开放时间应与医院门诊开放时间相同,并进行公示。

便民门诊的门诊时间根据门诊的设置而不同。早间门诊和错峰门诊通常是在早8点正常上班之前开放。夜间门诊也成为晚间门诊、黄昏门诊,通常是晚5点正常下班之后开放至夜间。

普通门诊作为医院门诊必备的一部分,开放时间与医院门诊开放时间相同。

(四)挂号量限制

简易门诊本身就是为方便病人、提高效率而开设的,通常不对挂号量进行限制。

便民门诊是正常门诊的延时。如为专家或特需门诊,则通常也会采取挂号量限制。

普通门诊为非特约门诊,通常不进行挂号量限制。

(五)处方医嘱限制

依据《北京市医院简易门诊管理暂行规定》,简易门诊的医师不得开具肌肉注射、静脉注射药品处方以及输血治疗和透析治疗等。此外,简易门诊的医师不能开具下列药品:1.第一、二类精神类药品;麻醉类药品;激素类用药;抗肿瘤药物;生物制品;抗排异药物;免疫抑制剂。2.专业性很强的特殊用药物,如强心药、抗心律失常药、抗凝药及中药汤剂;3.卫生行政部门规定的其他药品。简易门诊的医师可以开具普通检验、检查申请单,不能开与相关慢性病无关的检验检查和大型设备检查申请单,如:CT、核磁共振、核医学检查等。简易门诊不得开展体检工作。

便民门诊与普通门诊则对于处方医嘱无任何限制。

(六)连续取药限制

依据《北京市医院简易门诊管理暂行规定》,简易门诊接待同一患者同一疾病三个月内连续取药不得超过三次,连续取药三次后的患者须到相应专科门诊复诊。这样的规定也是考量简易门诊的医疗风险与患者安全问题,定期进行疾病复查、专科评估,根据疾病变化及时调整治疗方案。

便民门诊与普通门诊由于是正常接诊处置,因此并无连续取药的限制。

(七)检验检查结果解释限制

依据《北京市医院简易门诊管理暂行规定》,简易门诊的医师不负责解释检验、检查结果。有需要了解检验、检查结果或指标意义的患者应当到相应专科就诊。这样的规定一方面是增加简易门诊的工作效率,另一方面也是为了避免患者安全隐患。简易门诊出诊的医师层级较低,在检验检查结果解释上并不具有优势。而且相关结果应及时反馈专科医师以便于观察患者疾病变化而适时调整治疗方案。

便民门诊与普通门诊由于是正常接诊处置,因此并无检验检查结果解释的限制。

(八)就诊患者限制

依据《北京市医院简易门诊管理暂行规定》,简易门诊接待已经确诊且病情稳定的慢性病取药或检查、检验患者,不得接待初诊患者,不得接待病情不稳定的患者,不得接待非患者本人。此项规定的主要目是为了保障患者安全。对于初诊、病情不稳定患者应至专科门诊就诊制定或调整治疗方案。而对于非患者本人,则避免由于病情描述不清而影响对病情的真实判断。

便民门诊与普通门诊无此限制。

(九)门诊病历书写与医学证明文件限制

依据《北京市医院简易门诊管理暂行规定》,简易门诊的医师须在患者持有相关疾病就诊病历资料,且不需要调整治疗方案时,方可按照原病历上注明的口服药品和服用剂量开具处方。医师须在病历上记录开药日期,并注明“慢病取药”字样,但不书写病情记录。此规定主要目的是提高工作效率。此外,简易门诊不得开具各种医学证明文件。

便民门诊与普通门诊应按照《病历书写基本规范》如实书写门诊病历,并可出具相应的医学证明文件。

(十)跨科处置问题

很多患者认为在简易门诊一次挂号就可以开具所有科室的所需药品。这个理念是错误的。根据《北京市医院简易门诊管理暂行规定》,简易门诊分为综合简易门诊和专科简易门诊。综合简易门诊的全科医师由医院指定部门负责管理,专科简易门诊的医师由相应专科负责管理。简易门诊的医师应严格按照登记的执业地点和执业范围执业。因此,只有全科医师出诊的综合简易门诊可以开具不同科室的药品,但同样必须在执业范围内执业,不属于跨科处置。

便民门诊与普通门诊则同样必须按照执业范围进行执业。

(十一)挂号费用与名称

简易门诊除了便捷的特点之外,另一个特点就是低挂号费。通常只有0.5—1元,甚至有的医院简易门诊免收挂号费。在北京,简易门诊的挂号费与普通门诊相同,均为0.5元。简易门诊与普通门诊均是非特约门诊。挂号时按照简易门诊或普通门诊挂号,无需明确出诊医师姓名。

便民门诊由于是正常门诊的延时,则根据出诊医师层级的不同而收取相应的挂号费。如有特约门诊,则挂号时须明确出诊医师姓名。

由上可见,简易门诊、便民门诊与普通门诊之间既有相似之处,也有明显不同,在实际工作中易于混淆。但作为医院管理部门,则应掌握其中的辨析。将上述内容整理为对比表:

   

三、存在问题

(一) 简易门诊曾广泛在北京大多数三甲医院的门诊区域。但近些年来,各大医院纷纷取消了简易门诊。分析其问题,主要存在以下几个方面:

1.存在较大的患者安全隐患。医师不经仔细问诊、查体便进行简单处置,对慢性病患者病情的变化观察不足,容易导致误诊、漏诊、延误诊断以及药物滥用等问题;

2.响应国家医药分开政策,让医疗机构以治疗为中心。医院不是药房,不应以开药作为医院的主要工作。应把主要工作放在疾病诊疗上;

3.成本收益入不敷出。实施医药分开政策后,部分医疗机构取消了药品加成。开药不能给医疗机构带来收益,挂号诊疗费又非常低廉,反而医疗机构维系简易门诊的人力与管理成本较高。因此,简易门诊的开设不利于医疗机构的正常运营;

4.过度挤占医保总额。目前医疗机构均实施了医保总额预付政策,每年度的医保总额有了相应限制。如果药品收入过高,则将会挤占医保总额,从而影响医疗收入。而由于药品实施零差率政策,因此药品收入比例过高,对于医疗机构整体运营不利;

5.不利于医疗机构考核评价。药占比是医疗机构绩效考核与医保管理考核中较为重要的指标之一。过高的药占比将不利于医疗机构整体考核评价。

(二) 关于便民门诊,目前在部分医院仍以不同形式开放。但总体也在逐步萎缩甚至取消。目前所保留的,例如夜间门诊等,也多是日常较热门的、号源紧张的专科专家或特需门诊。原因主要为以下几个方面:

1.存在部分季节性,需求量波动较大。以夜间门诊为例,夏季患者明显多于冬季患者。统一配置不利于人力资源的合理使用。

2.医务人员过劳,不利于患者安全。便民门诊在正常工作时间之外增加了工作量。即使通过提高补贴来激励医务人员,仍会导致医务人员的过劳现象。过劳状态下的医务人员对患者安全工作极为不利。

3.运行成本过高。便民门诊毕竟属于正常工作时间之外,患者量无日常出诊时间高。但医务人员工作均属于加班,单位时间的人力成本高于日常。而且,相关辅助部门均需配置人员以满足业务。人力与管理的成本较高。因此,现在所保留的夜间门诊,也是以专家或特需门诊为主。

(三)普通门诊是医疗机构门诊的基础组成部分,是必备的。如今,随着医学生整体学历层次的提高,三级医院招收毕业生基本上是以硕士以上学位人员为主。医学专业研究生在校期间就可以考取执业医师资格,硕士毕业后仅两年就可以考取主治医师,博士毕业就可以考取主治医师。但目前国家所实施的住院医师规范化培训政策,研究生毕业入职后就必须进行两年的规范化培训。通过规培后,只要有职称名额,研究生通常也都具备条件考取主治医师了。这就意味着,三级医院如果不是规培基地,则能够出普通门诊的住院医师将十分紧缺。

四、发展

2015年9月8日,国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。明确了各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗,以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

综合以上可见,三级医院内的简易门诊取消,将是大势所趋。慢病患者的管理和治疗,终将归为基层医疗卫生机构的主要工作。而让三级医院主要承担急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。由于我国优质医疗资源的缺乏与分配不均,为了解决号源紧张的问题,三级医院的热门专科或专家开设延时便民门诊仍将在一段时间内存在。对于三级医院内普通门诊的去与留,在未来国家分级医疗体系完善之后,才有可能不予保留。但在现阶段的法律法规体系下,是不可能取消的,并且预计在很长一段时期内,仍将是必备的,是门诊的重要组成部分。医疗机构可以没有特约门诊,但不能没有普通门诊。特约门诊的提供与选择,是医院和患者双方选择的交集。但普通门诊的提供,是医院业务开展的最低保障。举个可能不恰当的例子,正如铁道部《动车组列车服务质量标准(暂行)》中要求的15元以下盒饭不得断供一样。当列车上只有40元盒饭供应时,则必须按照15元的价格销售。不能由于高档次服务的供应就取消对方对于基础档次服务的选择权。对于医疗机构来说,这是对患者就医选择权的一种侵犯。

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