朱恒鹏：医疗行业创新指南

对《创新者的处方》这本书，我感触很深的一点是，中国的环境与美国的环境有差异，作者克里斯坦森给美国医疗体系开了一个处方，这对于美国也许是锦上添花，但对中国其实有雪中送炭的含义。

对于中国来说，创新如何发生？简单来讲，过去35年，我们经济高速发展，但是发展到今天，我们通过模仿和不折腾能够实现的经济增长和生活水平已经到了尽头了。然而，我们的生活水平和发达国家相比还有很大的差距，我们还有很大的发展空间，而这个发展空间还需要创新，关键的问题是创新如何而来？这是今天我想和大家探讨的。

过去三十多年的高速增长，有一些人称之为“中国模式”，给我们或者相当一部分人的幻觉是，我们好像在一个大一统的体制下，一个政府主导的体制下下，实现如此高速的经济增长，未来的创新好像也能够依靠这个模式来实现。互联网的出现，有很多人认为带来的是颠覆，也有有很多人认为互联网+带来的是颠覆，但是我们也听到了另外一个声音，而且这样的声音影响很大：互联网技术、信息技术好像能让计划经济重新成为可能。过去因为信息传递的成本过高，所以没法做计划经济，那么现在有了互联网，信息传递如此容易，计划经济成为可能，能不能在一定计划经济的体制下实现创新，跨过中等收入陷阱，再来一个30年？下面我会谈一下个人的看法。

首先，我还是要说一下书中的重要的观点。这本书的内容的内容相当庞大，我讲的仅仅是很简略、抽象的东西，书中有一些具体的商业模式，包括了医疗服务、药品、器械、医保、医学教育等，不仅仅是形而上的理论推演，这位管理学大师还有一些具体的、专业的、实操的方案。但是我想，在这本书中有一些思想的东西值得先和大家一起分享一下。

颠覆的三大推动因素

首先克里斯坦森提到了颠覆的三大推动因素。第一，技术创新。今天的技术创新早已不同于过去意义上的理解，很容易理解为电力、蒸汽机一类的发明，但实际上，开天辟地式的技术创新越来越难。我们现在人手一个手机，但能说出来手机是谁发明的吗？我相信大家都不知道，因为这已经不是我们过去理解的，从无到有，而是千千万万个人、千千万万个技术，积累到今天，成为不能离身的发明。克里斯坦森所讲的技术创新，不是做一个高大上的东西，而是把一个高大上的东西简化，通过改变以往靠直观试验得来的无规律流程，使解决问题的方法规范化和常规化。让它的成本降低，让普通老百姓用得起；让技术门槛也降低，不需要培训也能用。

第二个，商业模式创新。我想这对于中国人来说，其实更具有启示意义，因为我们过去理解技术进步，理解增长和发展，对商业模式其实极端忽略。但是，商业模式的创新，恰恰是颠覆式创新的核心。医疗体制之所以如此让我们感觉到不好，是因为没有在商业模式创新方面有所突破。

第三个，价值网络，这个词不好翻译，指的是整个的商业生态环境。一个小的改革，要真正扩大、发挥效果，大的系统要随之改变。创新其实是需要一个商业生态环境与之匹配的。中国今天很多的新兴体制和模式没有发生效果，甚至带来弊端，是因为我们整个大的实体经济环境没有与之配合。所以，克里斯坦森强调颠覆式创新最大的困难是在这里。今天来的嘉宾中如果是在做医疗创新或者是对于医疗创新进行投资的人士，你们今天还没有取得成功，甚至99%会死去，核心的问题不是你们的点子不对、产品不好，而是我们大的生态环境还不适应。这点恰恰是颠覆式创新最难的一点，即整个改革如何配套，使得创新最大限度地发挥作用。

谁才是真正的颠覆者

首先，一个行业的领军者可能是创新技术的发明者，但往往不是颠覆式创新的实操者。因为往往最初的革命者、改革者，做大做强了以后成为既得利益者，难以改革。

其次，那么谁是颠覆的主要的引领者？书中是指望美国那些不堪巨额医疗保险负担的大企业，因为对于他们来说，他们是受害者，美国医疗体制是他们沉重的负担，而美国的医院、医生和商保，则很可能都是改革的阻碍者。

第三点，颠覆式创新又会发生在哪些领域？克教授的答案是，在未被开发的市场和没有需求的市场。没有需求的含义，不是说大家不想买，而是说因为你没有钱，你买不起。这里关键是，我们很多新兴医疗服务模式，有一个让人担忧的趋势，走向为三甲医院、为高端客户服务。就企业而言，这种做法无可厚非，但就颠覆式创新而言，则是背道而驰。

颠覆性的商业模式创新

这是本书的核心部分。三种商业模式分别为专家主导模式（solutionshops）、增值服务模式（value-addingprocess）、协调网络模式(facilitatednetwork)。

首先，在引领这些商业模式创新方面，克里斯坦森的观点和经济学家一致，认为价格起着关键的引领作用，这种引领作用通过医疗服务的支付方式来实现。广义的商业健康保险会成为引领力量。对于中国的商保公司来说，能不能有这个远见，进行颠覆式创新，在中国健康产业乃至金融行业的跨越式发展、弯道超车方面发挥作用，要看见识，看远见。但是，我也并不对现有的商保的公司报太大的希望，因为他们已经成为了既得利益。商保公司到底是颠覆式创新的引领者，还是三甲医院的护卫者，这个选择需要见识和魄力。值得一提，这里的商业保险是广义的，不仅仅是市场上现有的商业保险公司，也许那个“门口的野蛮人”会成为新兴的一种保险公司。

其次，书中重点讲了两个方向的颠覆式创新的融合，会使得整个行业的颠覆式创新实现。第一，非重大疾病。很多疾病的不确定性较小，如头疼感冒，或者慢病，如糖尿病、高血压。这些疾病的支付方式对医疗服务模式的引导作用差异很大。例如，最简单的按项目付费，必然是希望病人得病越多越好。对此，克里斯坦森推荐了一种家庭医疗账户的形式。对于个人账户，我们很多人现在认为是个错误，但他告诉我们，个人账户用好了，很可能可以引导医疗服务创新。第二，是整合式的医疗，指的是从全科到专科一体化的服务模式。

克里斯坦森认为这两个方向同时做，颠覆式创新能够完成。我认为我们现在有远见的商保和社会力量可以做，但要提醒的一点，但现在有些商保和社会资本，把美国和凯撒模式和英国的全科医疗模式作为模仿对象，我个人不看好，如果挪到中国，其实还是传统的模仿，不是颠覆式创新，实现不了弯道超车。

未来医生会失业吗？

30年后，我们对专业医生的需求很可能会远小于今天。马云讲过一句跟克里斯坦森观点很契合的话，他说30年后医生找不到工作；克里斯坦森的意思是，随着医疗技术的进步和医疗模式的发展，今天专科医生越来越多被全科医生替代，全科医生越来越被医生助理、职业护士替代。随着技术的进步，对专业医生的需求会逐渐下降。当然很多的医生会讲医疗多复杂，医疗这个行业永远有一个高精尖的领域需要常年的在校教育及长期的临床培训。但是我们相信会有越来越多的领域经过短期的专业化培训就足以胜任，后面需要的是态度和情怀。

医疗监管模式如何变革

监管的目标说起来很高大上，为了保护老百姓的利益，但克里斯坦森特别强调，政府参与监管的过程，也会导致既得利益的形成，而既得利益者几乎不会站出来抨击当下的管理体系，为了维护既得利益而拒绝改革。他提出了几种监管模式：

第一，针对疑难杂症的诊疗，应采取监管医生资质的监管方式。因为对疑难杂症的治疗，往往采用专家主导的医疗服务模式，主要依靠专家的经验和判断，治疗过程和结果存在很多不确定因素。对于这样的医疗服务，监管应集中在提供医疗服务的医生的资质和所接受过的培训，以出身论英雄。

第二，疑难杂症毕竟是少数，而针对常见病、多发病，诊断的过程已经规范化，监管的重心需要从服务提供者的资质转向医疗过程中的工作方式上，克里斯坦森认为保证流程规范即可。

最后，对可以实现精准医疗的疾病时，最有效的监管是关注医疗效果。监管效果并不一定需要政府监管，付费方就可以实现监管，也就是根据结果付费，治好给钱，治不好不给钱。

所以，最强的一类监管，也不过是监管服务者的资质。

颠覆式创新的时机来了

改革需要时机，时间窗口至关重要。我们现在又到了一个改革的时间窗口，说起来很简单，我们又没钱了，而且是在一个高消费水平上没钱了。当我们迈入小康社会、丰裕社会，医疗需求大幅增长。过去十年，收入的高速增长、以及消费转型带来中国医疗需求暴增。2003年，全国的住院率不过4%，2014年到了16%；2003年到2013年，公立医院的增长率每年在20%以上，有一些医院甚至高达70%。

而当下，收入增速下滑，财政增速放缓，医保也失去扩面的空间。公立医院还有两三年的扩张期，还有两三年看似好的日子，但三年以后，公立医院肯定哀鸿一片。这不等于民营医院现在就到了黄金期，现在相当于早上四点半去登山，登到山顶就能看到日出，但是过程中相当一部分会掉沟里。公立医院还是扩张，会吸引相当一部分活在旧时代的医生，奔着事业单位编制去了新建的公立医院。但是，公立医院的黄金时代已经过去，所以颠覆式创新改革的时机也到了。

变革的力量在哪里？我认为，第一个是创业者和投资者；第二个是政府的改革推动；第三个是商业保险公司；第四个是医生群体；最后则是患者群体。患者群体是现有医疗体制下最大的受损者，但也是最无力的群体，发言权不取决于人数，患者不是强有力的改革推动者。关键是，如果前面四类群体，特别是创业者和投资者群体能把患者群体引领起来，患者群体将会成为重要的支持力量。

其次，改革又从哪里开始改呢？有多人说，市场化改革有诸多弊端，而且医疗行业也不能进行市场化改革。我也承认，市场有弊端，但是它可以矫正，也正在矫正。对于中国来说，有些过程是迈不过去的，医改必须先走市场化的道路，让医生自由执业，让人力资源由市场机制来配置。中国因为没有经过充分的市场经济发展，医生没有经过充分的自由执业，因为没有经过充分市场竞争的洗礼，我们缺乏以下几个精神。第一，专业精神。第二，契约精神，根深于内心的契约精神。

回到主题，创新靠什么？靠一个竞争性的多元市场，以及对市场的需求的高度敏感，作为培育创新的土壤，确保创新的发育和繁衍。《生活大爆炸》中谢尔顿说：“Ineversaidthatyouarenotgoodatwhatyoudo.It’sjustthatwhatyoudoisnotworthdoing.”我特别喜欢这句话，恰好也和今天谈论的主题吻合。我们现在有些创新是延续性创新，正如谢尔顿讲的，不是说你做得不够好，而是你做的根本没意义。那些仍然在强化维持三甲医院垄断地位的创新，也许做得很好，但是真的没意义。改革创新的第一步，是先找对方向，颠覆式创新也不一定是高大上的东西。

创新意义和改革突破口

对中国医改，我不相信互联网+带来的是计划经济的可行性。因为，创新依靠的是一个多元竞争的社会。和英美等国不同的是，在中国，医改不仅仅只是医改。中国医改的核心环节是医生的自由执业，医生的自由执业其实涉及到事业单位的改革。我们本就人才匮乏，但有限的人才还被束缚在单位体制下，做一大堆没有意义的事，这恰恰是我们创新最大的危害。

所以，当下中国如果要跨越中等收入陷阱，实现跨越式发展和颠覆性创新，就应当首先思考如何进行事业单位的改革和社会服务业改革。把本就占比不高的高学历的人才释放出来，让他们不是忙着写论文或者巴结领导，而是眼睛向下看到老百姓的需求，创造更多价值，这才是是中国实现创新、破解医改难题的关键所在。

最后，这是我们中心的公共号（微信号：中国社科院公共政策中心，publicpolicycass)，我正在致力于打造我们团队和我个人的品牌。作为经济学者，我相信一点，声誉机制是一个社会最有效的规范化的机制，一个人爱惜名声了就会有一定的规范，规范到一定程度就会成为自然。我就讲到这里，谢谢大家。