玩转美国医院质量改进工具

提升患者的医疗护理，改善治疗预后是医疗过程中的两大重要目标。许多医疗机构都深知亟需改变目前的机构组织以提高医疗服务综合表现和医疗质量。然而，事实上，并非所有的变化都能促进最终的改进。因此，在医疗机构中，任何改变在实施之前的测试就显得尤为重要。

在美国医院质量改进中，最为广泛利用的工具之一是PDSA循环，即计划（Plan）-测试（Do）-Study(研究评估)-Act（运用）。之所以很多医疗机构喜欢使用PDSA循环，是因为此方法可以利用小样本的测试评估来做进一步决策，包括：从不同PDSA循环中决定哪种改变可以引导至想要的改进结果？通过改变究竟会带来多少可观及可预测的改变？究竟预想中的改变是否会最终在实际环境中成功？究竟改变会带来多少运营上的影响及这些影响是否可以被接受？究竟改变是否会遭遇到员工抵触情绪及其对应解决方法等。

如上图所示，在正式进入PDSA循环前须回答三大问题，这三大问题在使用PDSA中起到对整体工作改善的方向指导作用，是纲领性问题。

问题一：我们想要努力完成什么？

这个问题的回答过程可以帮助医疗机构明确自己想要改进的具体方向、内容、目标和期望结果。

问题二：我们如何知道变化是一种改进？

实际的改进只能通过测量评估得以证明。医疗机构需要考虑的是在一个改进措施进行实际运用时究竟可以带来多少不同。并且医疗机构需要在评估改进时收集哪些数据进行评估达成一致。如果评估结果的变化向着预期结果发展，那么就可以认为是一种改进。

问题三：我们可以进行哪些改变来促进最终结果的改善？

只有在变化进行实施了以后才会发生改善，但不是所有变化都能导致改善。PDSA中辨认哪种改变来促进最终改善的方法是，在实际运用前对其进行测试，以便利于决策。

PDSA循环是通过计划、尝试、观察结果和实施进行快速测试变化的一个有效工具。这是一种用于行动导向学习的科学方法。许多美国质量改进实践者坚信，使用PDSA循环可以快速定位目前改善项目位于什么阶段，并可以快速预判未来质量改善项目发展的趋势。

（PDSA中具体操作内容）

计划（Plan）

PDSA周期的计划阶段。当一个质量改进团队在理解当前问题的本质，并了解本质问题的起源、发生过程，以及怀着特定的想法试图改善这个问题时，意味着团队已经做好测试特定想法的准备。计划这个阶段帮助团队进一步明确以下内容：

●哪个过程需要改进？

●要求改进的话，改进多少是必要的？

●哪些变化需要实施？

●什么时候实施这些变化？

●如何评估变化的有效性？

●改变会带来哪些影响？（例如人员、过程等）

需要注意的是，在测试变化前，质量改进团队需要和其所影响到的人或部门进行沟通。沟通环境使得人们了解改变的重要性，在及时受到不同程度影响下仍可确保PDSA往下一步发展。

Do（测试）

测试阶段，质量改进团队主要对预想的改进措施进行测试，并收集数据为下一步评估做准备。期间任何问题和意见都应在测试过程进行详细记录，便于下一步的数据分析和研究。

Study（研究评估）

质量改进小组对测试所获取的数据、反馈内容等进行研究，评估改变措施是否成功或是否需要进一步改善。研究评估阶段需要考虑：

●测试后过程是否改进？如果改进，改进多少？

●是否达到改进的最终目标？

●使用新方法是否使操作过程更加复杂？

●在测试改变过程中是否有未预期的事件发生？

●除了在目前测试所获基础上，在测试过程中有无新的内容需要进一步了解？

在回答以上问题以后，质量改进小组可以明确团队是往下一步Act（实际运用）发展，还是继续回到Plan或者Do的阶段。如果测试后过程没有得到改善，团队应该回顾测试结果来明确原因。如果计划没有问题，则需要仔细研究测试阶段所收集数据的可信程度和数据收集方法。当然，如果测试阶段没有问题，就需要重新从计划阶段入手进行另一轮的PDSA循环。反之，如果测试过程显示得到了改善，质量管理团队需要确定发生的改进是否已经足够。如果团队发现测试改善的程度没有达到预期目标，则需要考虑使用其他方法来调整过程直到改进目标的实现。其中可以考虑在测试阶段使用相同的步骤，或不同的步骤以达到总体目标。对于多数医疗机构来说，通常都需要经历几个小型测试，即多个PDSA周期，最终达到预想目标的结果，但基本这些测试都可在一个很短的时间内有效地完成。

Act（实际运用）

此阶段，质量改进团队需要施行两方面内容：决定之前的改进措施是否可以运用到实际工作环境中；计划下一步的PDSA循环。

使用多个PDSA循环可以帮助质量改进团队更好地完成改进目标。尽管连续的PDSA循环都是重于对某一环节的改进，在实际操作过程中也可反应出干预医疗环节所需要改善的其它内容。每个测试循环都是一次学习，在测试过程中如果遇到其它需要改进的环节，可以根据特定环节开辟新的改进项目。在连续的PDSA过程中，团队也会获取一些意外的收获，或者是当初在计划阶段没有考虑到的内容而产生的问题。

（连续性的PDSA循环过程示意图）

使用连续PDSA循环，美国大型医院质量管理团队有以下建议：

●针对变化，计划多周期的循环并对其进行测试；

●提前几个循环想到所可能涉及的内容；

●缩减测试样本；

●可在志愿者上先测试；

●获取共识，特别需要聚集那些愿意配合进行PDSA循环的工作人员、患者和其家属；

●需要创新力；

●在每个测试中都要收集有用的数据；

●在宽泛的条件范围内进行测试；

●使用限时的快速测试提高效率，例如询问“在下周二前我们可以完成什么改变的测试？”