药学服务，执业药师与社会药房发展的把手

随着新医改的推进，社会药房与执业药师的发展开始出现唇齿相依的局面。但是，执业药师、社会药房和国家政策仍然有围绕“药品”开展相关活动的制度惯性。怎样克服这种惯性呢？关键的把手就是药学服务。

在《社会药房与执业药师的历史渊源》一文中，笔者分析了在历史脉络中，随着新医改的政策进展，社会药房与执业药师的发展开始出现唇齿相依的局面。但是，这种局面不会自动转化为两者发展的机遇，因为执业药师、社会药房和国家政策仍然有围绕“药品”开展相关活动的制度惯性。那么，怎样克服这种惯性呢?关键的把手就是药学服务，尤其是临床药学服务。

中美执业药师差异大

根据美国就业网站(Careercast.com)最近公布的美国2015年职业排行榜，药剂师(Pharmacist)在收入排行中为第10名，年薪为120950美元(按2015年8月30日汇率，约为77万人民币)。而在2014年该排行榜中，药剂师在收入排行中为第8名，年薪为116670美元。另外，2015年以环境、收入、前景、压力为维度的200种职业综合排名中，药剂师排在第27名。该网站对药剂师这一职业的评语是：药剂师需要经过研究生教育(实质是以临床药学为基础的Pharma D教育)，并且通过认证才可以提供药学服务，美国医药卫生体制对药剂师的需求正在增长。可见，药剂师在美国是待遇很好、很稳定并且可以在医药卫生体制改革中展示自身价值的职业。

而在我国，执业药师准入门槛比较低，根据国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心发布的《2015年7月全国执业药师注册情况》，我国注册到药店的执业药师中67.7%是大专及以下学历。另外，我国药学教育与执业药师这个职业也是脱节的，药学教育还没有过渡到临床药学教育。还有，医院药师考取执业药师证后证件处于闲置状态，而药品经营领域的执业药师要么是为了应付新版GSP的政策要求，要么执业药师的工作重心是销售药品。因此，现在我国给执业药师高待遇的可能性还不是很大。笔者访谈了一些执业药师对此问题的看法，他们普遍认为“高收入对于中国现阶段的执业药师还是奢求，中国很少有药店能够给得起这个工资，因为药店挣不了这么多钱，除非政府购买执业药师的药学服务”。由此可知，执业药师提升自身价值的关键在于药学服务，但是这需要社会药房调整业务方向。

售药仍是社会药房主业

让我们看看美国的药房都在从事什么业务：相关信息显示，到2015年6月，美国零售巨头CVS通过19亿美元收购塔吉特公司(Target)的药房和门诊业务后，已经拥有约9500个处方柜台，超过沃尔格林成为全美最大零售连锁药店。CVS的战略导向就是为患者省钱，开办一分钟诊所；为患者提供药学服务，启动药房顾问、专科药、用药依从性等项目。可见，美国零售连锁药店高度集约化，并且向诊所方向延伸，为患者提供专业、可负担的药学服务，从而为药剂师的高工资奠定了基础。

而在我国，根据国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心的数据，截至2015年7月，社会药店有43.87万家，大部分是单体药店，只有上海和天津可以达到一家药店配备1名以上执业药师，其他省份执业药师仍然短缺。这造成我国社会药房的工作方向主要是销售药品，但是随着新医改的进行，医院门诊药房取消一旦成为现实，而接手者如果是零售连锁药店，那么有可能会对其业务发生影响。另外，我国药品经营领域的并购，还主要限于药店之间的加盟和并购，还没有出现美国并购诊所这样的形式，这主要受限于国家政策。

国家政策调整方向

为了给执业药师、社会药房的协同发展创造机会，国家政策有必要进行以下调整，促进执业药师、社会药房在新医改中发挥其药学服务作用。

其一，处方权问题将直接决定小病、慢病能否流向社会药房，比如英国在2000年引入药师处方制度，2006年进一步将这项政策制度化为补充性处方药师(可对某类患者开具某类药物处方)、独立性处方药师(可处方任何管制类药品以外列在英国国家处方集中的药品)。美国其实后来也在部分州给予药师处方权。另外，美国药剂师即使没有处方权，他们也可以在医保报销系统中看到电子处方。这在我国将涉及到《处方管理办法》的修改，有一定难度。

其二，在处方权不容易解决的情况下，可以通过鼓励零售连锁药店开办诊所或并购诊所，获得处方。社会药房、执业药师协同发展面临的最大障碍，就是没有处方可审，也就是在医院保留门诊药房的情况下，处方不会外流。虽然阿里健康尝试了以滴滴打车模式使处方外流，但是患者把处方交给社会药房的障碍并没有完全排除。在这种情况下，模仿美国允许CVS这样的大型零售连锁药店开办诊所或并购诊所，解决处方的合法来源问题，执业药师才有可能开展审核处方，提供药学服务活动。比较现实的政策可以鼓励开办诊所借助多点执业的执业医师的力量，并购诊所借助诊所医师的力量开具处方。

其三，公共资源医保基金的投入将激励社会药房在医改中发挥经济用药的作用。最起码要允许小病、慢病在社会药房拿药可以像在医院一样用统筹基金报销费用，另外应该将执业药师提供的药学服务以药事服务费的形式纳入报销体系。当然保险基金可以借鉴现在医保药店保险诚信分级管理的经验，通过信息化系统加强对药师行为的管理。比如美国保险体系，对药品“应该拆零销售而不进行拆零销售”的行为不予报销，所以，美国药品拆零销售比较普遍，这可以减少浪费、节约保险基金以及患者的就诊费用。

其四，社会药房分级管理要按药学服务类型来设置。从现在药监部门、商务部门的药店分级情况来看，要么以药品类型划分药店级别，要么以规模、药品类型、执业药师人数等综合划分药店级别。而在英国主要关注点是药学服务，根据2005年颁布的《英格兰公共社区药房服务契约》，服务类型分为三类：基本服务、强化服务和提升服务，后两种服务的提供要经历认证和考核，并且药店要具有会诊室才能提供这两种服务。只有像英国这样，才可能把执业药师职业发展的方向引向药学服务，而不是卖药，另外也可以充分利用有限的执业药师，尤其是业务能力更高的四星、五星执业药师，他们更应该提供临床药学服务。

其五，执业药师的工作导向应该是临床药学，并且要和药学教育挂钩。由执业药师资格考试科目的变化以及国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心的努力方向来看，执业药师的培养正在向临床药学方向转变。尤其如果“允许高校药学本科生最后一年参加执业药师考试”的政策出台，将初步实现执业药师职业和药学教育的对接，从而吸引高素质的人才进入药品零售领域，为药学服务储备人才。　　

结语<<<

执业药师和社会药房是利益共同体，而获得利益必须以患者健康得益为前提，因此药学服务工作方向转变的关键是获得患者的认可。这首先需要国家政策引导社会药房重视药学服务，然后通过医疗保险购买药学服务减轻患者的排斥心理来启动这一转变。也就是说，改革的关键在于使药学服务成为执业药师和社会药房协同发展的焦点，这样才可以发挥药学服务这一把手的作用。