何继业主任 | KOA 阶梯治疗如何选药？口服、外用与注射药物全面解读

随着我国人口老龄化趋势的发展，膝骨关节炎（KOA）逐渐成为我国中老年人群致残、致畸的主要病因之一，其以疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍为主要临床表现，给个人及社会带来沉重的负担。在此背景下，丁香园特别邀请到了上海交通大学医学院附属新华医院何继业主任医师，围绕KOA诊疗前沿、阶梯化用药、关节腔注射方案及长期综合管理等问题展开分享，结合临床实际与行业共识，解读当前KOA诊疗的核心进展与实践要点。

Q1. 结合最新指南与共识，KOA的治疗策略在哪些方面取得了重要新进展？

何继业教授：

近年来，我国的膝关节置换手术量增长了近6倍，主要原因在于居民人均寿命延长、营养改善带来肥胖人群增多，以及人口老龄化加剧，以上海为例，当地 60 岁以上老人已占总人口三分之一，膝关节退变、KOA患者数量持续上升。但手术存在固有风险，且人工关节有使用年限限制，大规模开展手术也会加重社会医疗负担，因此不能对所有患者一概采用手术方案。结合最新指南与共识，目前治疗策略主要有三大新进展^[1]。

科学精准的分级诊疗：轻症患者可先在社区医疗机构完成健康宣教、疾病筛查；病情进展后前往二级医院，通过影像学检查、康复理疗、局部注射等方式干预；若保守治疗无效、需开展手术，则转诊至三级医院，可结合机器人等先进设备实施精准膝关节置换手术。分级诊疗模式能够合理调配医疗资源，同时全方位改善患者生活质量。

关节腔内注射治疗成为药物干预里的重要环节：轻度患者可依靠调整生活方式、康复训练控制病情，发展至中重度后，单纯康复手段效果有限，需开展药物治疗。口服药物干预对早期患者有效率较高，但对中重度 KOA 患者效果有限，常伴随胃肠道、肝肾或心血管等方面的副作用；外用贴剂疗效偏弱；而规范操作下的关节腔内注射治疗（IA）安全性良好，无全身副作用，注射后患者可正常行走、无需制动，是介于常规药物与手术之间的有效治疗方式。

重视个体化治疗方案：在临床实践中，医生应根据患者的病情特点、治疗目标及个人诉求，结合药物作用机制与循证医学证据，并充分权衡潜在不良反应，制订个体化和针对性的治疗方案。

Q2. 目前KOA的阶梯化治疗中，口服药物、外用药物与关节腔注射药物各自的定位是怎样的？临床选择的主要依据有哪些？

何继业教授：

依据《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）》^[2]，KOA 采用基础治疗、药物治疗、修复性治疗、重建治疗四层金字塔式阶梯化治疗策略，规范的 KOA 阶梯治疗有望通过优化 KOA 的诊疗路径体系，提高临床治疗水平，改善患者满意度，并为进一步研发医疗科学新技术开辟规范合理的空间。

阶梯治疗中，药物治疗按药物使用途径分为外用药物、口服药物、肛门栓剂、静脉输入、关节腔内注射药物。其中口服药物、外用药物与关节腔注射药物的定位与选择依据各有不同。

外用药物：由于外用药物主要集中作用于局部，吸收入血运较少，药物的全身性毒副作用相对较轻。建议早期KOA患者,尤其是高龄患者或基础疾病较多的患者,先选择局部外用药物治疗。若皮肤有伤口、皮疹等不良状况时应慎用，出现过敏反应时应及时停止使用。

口服药物：局部外用药物吸收较少和较慢，因此全身性药理作用也相对较弱，药物起效较慢。而口服药物由胃肠道吸收，可以达到较高的血药浓度，作用强于外用药物；同时毒副作用也相对较大，需要酌情考虑。

关节腔内注射药物：此类药物可有效缓解疼痛，改善关节功能。但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。

Q3. 在KOA的关节腔注射治疗中，请您分享一下各类药物的优势、局限及适用人群有何差异？

何继业教授：

常用的关节腔内注射药物包括糖皮质激素、几丁糖、玻璃酸钠等^[2]。不同药物的特点、适用人群和使用限制区别明显^[3]：

糖皮质激素：

糖皮质激素可诱导免疫细胞凋亡并抑制促炎介质表达，从而有效抑制关节炎症，所以对伴有重度膝关节疼痛或关节腔积液的KOA患者，推荐关节腔内注射糖皮质激素。

但长期反复多次应用糖皮质激素，存在加速膝关节软骨丢失的风险，故不建议关节腔重复注射糖皮质激素。目前大多数指南或专家共识建议，同一关节每年注射最多不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月。

关节腔注射黏弹补充剂（如玻璃酸钠或其衍生物、医用几丁糖等）：

具有改善滑液黏弹性、抑制促炎途径的作用，亦可有效诱导内源性玻璃酸钠的产生。临床医生可根据KOA患者个体情况酌情应用关节腔注射黏弹补充剂治疗KOA。

系统性评价显示，关节腔注射玻璃酸钠可能减少NSAIDs、阿片类药物的使用，延长行膝关节置换手术的时间，与 NSAIDs、止痛剂、糖皮质激素治疗比，具有更高的成本效益。

部分关节腔注射药物（如玻璃酸钠、交联玻璃酸钠、丁甘交联玻璃酸钠）还具有使用一次或较少次数即可维持疗效的优势，有利于提升患者依从性 ^[4，5，6]。

Q4. 在KOA的长期管理中，药物治疗与非药物治疗（如减重、运动康复、物理治疗）应如何协同配合？

何继业教授：

KOA的长期管理不能只依靠药物或手术，非药物治疗是贯穿全程的基础，需要和药物治疗紧密配合、协同作用[2]。

首先是健康宣教与体重管理。超重、肥胖是加重KOA的重要诱因，临床要持续对患者开展健康科普，指导大家调整饮食、科学减重。

其次是科学运动与康复训练。很多患者因为关节疼痛就长期久坐不动，反而会加速关节退变。需指导患者开展康复训练：优先选择步行、游泳、骑自行车这类对关节冲击力小的有氧运动，太极拳、八段锦也适合老年患者；同时配合蹲站训练、自重训练，强化股四头肌、腘绳肌、臀肌等下肢肌肉力量，依靠肌肉保护关节，延缓病情发展。合理的运动康复可以巩固药物疗效，减少症状复发。

最后是物理治疗。急性期物理治疗以止痛、消肿、改善关节功能为主要目的；进入慢性期后，则侧重促进局部血液循环、维持关节正常活动度。

结语

KOA的标准化诊疗体系通过阶梯化策略实现疾病的分级管理，从早期生活干预、阶梯用药，到中期关节腔注射、康复理疗，再到后期手术治疗，药物与非药物手段的协同管理，不仅能够有效缓解疼痛、改善功能，更能延缓关节退变进程，避免过度治疗，是提升患者长期生活质量的关键。

专家简介：

何继业

上海交大附属新华医院骨科主任医师

上海交通大学/医学院附属新华医院 运动医学

上海运动医学委员会 委员

上海大学福建南安分院 运动医学

福建三明 运动医学名医工作室

1. 10+个学术组织任职，发表SCI论文30余篇

2. 10+家医院担任顾问/特聘专家

3. 沪明合作优秀专家，帮扶三明运动医学，3年20余次

4. 出版3本运动医学科普书籍《膝关节镜120问》《肩关节镜120问》《踝关节镜120问》

5. 每年个人手术量1000+，2025获得医院“匠心医者”荣誉称号

6. 做科普一年，抖音、视频号、小红书粉丝数突破40余万

7. 抖音高级签约作者，获得高级权限

8. 2025年上海优质科普引领百人

参考文献：

[1] 中华医学会骨科学分会关节外科学组,王坤正,史占军,等.中国膝骨关节炎关节腔注射治疗专家共识(2026版)[J].中华关节外科杂志（电子版）, 2026, 20(01):1-14.

[2] 中华医学会骨科分会关节外科学组，吴阶平医学基金会骨科学专家委员会. 膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版). 中华关节外科杂志（电子版），2019，13(01):124-130.

[3] 中国医师协会风湿免疫科医师分会. 中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识（2023）. 中华内科杂志,2024,63(6):560-578.

[4] 丁甘交联玻璃酸钠注射液说明书（2023年6月6日）

[5] 交联玻璃酸钠注射液说明书（2021年12月3日）

[6] 玻璃酸钠注射液说明书(2020年8月19日)