减少手术火灾的关键：管理好“火灾三角”三要素

在手术室麻醉监护下给一位颈部有痣的体健患者行痣切除手术。患者经鼻导管吸氧2L/分，并静脉注射镇静剂后，用酒精制剂消毒手术部位皮肤。        

当手术医生用电凝止血时，一道闪光划过，手术治疗巾被点燃了。在手术区泼水灭火后，评估患者面部有二度烧伤。鼻导管的氧气加剧了火灾的发生，造成鼻导管熔化并粘附在患者脸上。随后患者被转移到烧伤科进行治疗，最终需要进行重建整形手术。      

这个案例说明了一种类型的伤害，即手术火灾。手术火灾不断发生，对患者和医务人员构成重大风险。在美国联合委员会（The Joint Commission）发布的警讯事件警报（Sentinel Event Alert）中提供最新信息，并更新了2003年发布的该主题的警报。发布此警报，以帮助医疗机构重新致力于手术火灾的防范。由于没有收集手术火灾的国家数据库，因此难以获得可靠的数据。ECRI，一个独立的非营利组织，致力于提高全球医疗机构的安全、质量和成本效益。据此估计，美国每年发生90~100起手术火灾。由于尴尬、潜在的负面宣传或害怕调查和可能的法律诉讼，手术火灾可能不会报告。      

联合委员会警讯事件数据库中未发表的内部报告分析表明，导致手术火灾的主要因素包括团队合作和沟通、工作设计、劳动力/人员和设备方面的缺陷。这些因素包括：  

•  手术团队成员在术前或术中缺乏共同的理解和沟通 

•  没有充足的时间评估火灾风险或执行工作流程核查或防护措施 

•  缺乏理解或认识风险的能力 

•  过度自信和冒险行为；注意力分散或缺乏对环境的认识 

•  设备故障或失效 

•  缺乏对手术室设备的培训或指导。     

关注“火灾三角”要素可以减少手术火灾的发生      

外科手术火灾可以通过加强对“火灾三角”要素的认识并仔细监测来预防：氧气、点火源、燃料。造成手术火灾的潜在因素有很多，包括:

•  使用含酒精的消毒剂进行皮肤准备 

•  未能确保酒精制剂消毒的区域保持干燥 

•  处理酒精湿巾或其他准备材料不当 

•  使用100%氧气 

•  在使用带电手术器械时，缺乏培训或没有使用适当的预防措施 

•  在耳鼻喉外科手术中使用带电手术器械，患者戴口罩或经鼻插管给氧。 

•  不正确处理和存放照明电缆电源线 

•  不使用电手术器械时，未将其放回固定装置中。        

大多数外科手术火灾和烧伤都与在进行头颈部手术时使用电手术装置有关。在本案例中，点火源是电手术装置，燃料是未干燥的、酒精类皮肤消毒剂和手术治疗巾，氧气是“火灾三角”的最后元素。

火灾三角第一要素：氧化剂含量升高会增加火灾风险      

当氧气和其他氧化剂的浓度超过正常大气含氧量21%时，会降低燃料点燃的温度，从而增加火灾的危险。据报道，75%的手术火灾与富氧环境有关 。     

在头颈部、口咽和直肠手术过程中，特别是可能存在较高水平的氧气或其他氧化剂（如氧化亚氮）时，发生火灾的风险更高。这些高度可燃的气体，加上气道中的可燃物质和电外科手术设备/激光的能量，构成了可能导致气道火灾的火灾三角的三个要素。可能出现在气道火灾中的可燃物质包括气管导管、各种医用导管和手术海绵。肠道气体引燃是导致手术火灾的另一个源头。

火灾三角第二要素: 外科带电手术装置——最常见的点火源      

在美国，每年约有70%的手术火灾是由带电手术器械引起的。一项研究发现，单极“Bovie”器械最常见（占88%）。从2018年1月1日到2023年3月29日，联合委员会报告了85起与手术或手术过程中火灾或烧伤相关的警讯事件，其中58%的火灾或烧伤与电外科手术设备有关，约15%与电外科手术的光源有关。        

其他潜在的点火源，特别是在富氧环境中，是激光和高速钻头产生白炽火花，以及凝固剂、热导线和除颤仪。

火灾三角第三要素：在各种燃料来源中以酒精为基础的皮肤制剂      

美国疾病控制与预防中心推荐的以酒精为基础的皮肤消毒剂具有抗菌效果，在不完全蒸发的情况下，它是外科手术火灾中常见的燃料来源。其他可能的燃料来源包括手术治疗巾、海绵、毛巾、纱布、肠道气体中的甲烷和病人的体毛。    

联合委员会的要求        

医疗环境联合委员会执行要素标准11，要求经认证的组织（包括医院和官方的手术中心）落实以下措施：

•  定期评估在手术或侵入性手术过程中可能遇到的潜在火灾危险 

•  建立书面的防火和应对程序，包括与使用易燃杀菌剂或防腐剂有关的安全预防措施 

•  管理与危险材料和废物有关的风险(EC.02.02.01) 

•  授权消防演习(EC.02.03.03) 

•  收集信息以监测环境条件，并至少每年审查每个环境的医疗管理计划的目标、范围、绩效和有效性。(EC.04.01.01)     

联合委员会建议采取的行动

联合委员会建议采取以下行动预防手术火灾。      

1. 1.为了满足上述联合委员会的要求，执行手术暂停机制，确保对每个手术和内窥镜手术进行强有力的火灾风险评估（FRA）。在每个手术之前的暂停时间，评估与所有要使用的用品和设备相关的风险，包括确保它们处于良好的工作状态。评估对患者手术部位以及环境中是否存在点火源、燃料和氧气。手术室内需备有生理盐水，手术区域有灭火器方便拿到。      

2. AORN的火灾风险评估程序经过了修订，以反映风险识别和应对现有风险的干预措施。建议的问题包括:

3. •  术前是否使用含酒精的皮肤消毒剂或其他可燃溶液？（管理与危险材料和废物有关的风险是上述联合委员会的要求之一） 

4. •  是否给予开放氧气或一氧化二氮（笑气），和/或手术部位在剑突上方（例如头、颈、胸）或在口咽？ 

5. •  是使用电手术装置、激光或光纤？ 

6. •  是否使用其他点火源（如电池供电的烧灼笔、除颤仪、钻头、锯子、磨石）？        

7. FRA包括一个评分机制，确定手术火灾风险的高、中、低程度。由此建立团队成员之间的沟通交流，以确保采取适当的预防措施。此外，还可以提供一个关键字，以进一步指导在高、中或低风险情况下采取的步骤。      

8. 2．麻醉时应尽可能使局部氧浓度保持在30%以下。如果患者需要30%以上的氧气，且有临床指征时，考虑使用开放供氧方法的替代方案，如气管内插管（ETT）或喉罩通气（LMA）。      

9. 做头颈部或上胸部手术时，在使用电手术器械、电池供电的手持烧灼器、激光前，为了避免缺氧，至少停止或减少氧气或一氧化二氮输送1分钟。美国麻醉师协会（ASA）手术室火灾实践咨询工作组指出，外科医生在使用潜在的点火源之前应告知麻醉师，麻醉师也应告知外科医生是否有可能将点火源暴露在富氧环境中。        

10. 3．在手术过程中，仔细管理带电手术设备、光源和电缆、手术治疗巾和其他风险。包括避免在气管或肠道内使用电手术装置；尽可能使用低功率的电外科手术装置，并保持这些带电手术装置或激光器远离气源和易燃材料；在不使用时，将电外科器械探头或活性电极放在不导电的安全皮套中。

11. 对于光源和电缆，在激活光源之前，在未连接电缆的情况下，标记照明光源有烧伤危险的警告。能够满足安全识别和手术解剖需求条件下，将光源保持在最低亮度。将光源置于待机模式，并在使用前将光源线与光源断开，或在电源线上套上保护罩（帽）。手术过程中如果与示波器断开电缆，请将光源置于待机状态。保持照明的电线远离治疗巾、病人和工作人员皮肤，以及任何易燃材料。

12. 即使是在腹腔镜或关节镜照明灯管和手术纱布之间短暂的接近也会导致皮肤烧伤。受伤的危险随着所用灯的亮度而增加，这类烧伤通常是在外科医生不知情的情况下发生的。因为与腹腔镜或关节镜手术有关的光源烧伤通常不会产生烟雾或烧焦，即使是手术治疗巾。

13. 手术区域以及医院24h有人值守的区域，建立关于手术期间使用的酒精类皮肤消毒剂和其他潜在危险材料或化学品的安全数据表（SDS）。使用一些认知辅助工具，例如一页纸的讲义或标识，作为手术前或紧急情况下的安全提醒。

14. 持续评估手术过程中的危险。每个手术小组成员评估在他们自己控制下的危险，并观察所有其他小组成员的行动。使用开放式供氧装置时，应在患者头部附近设置手术帷幕，使氧气自由流动，防止帷幕下积聚。鉴别使用甘露醇类肠道制剂的患者，这些患者产生的气体多于使用聚乙二醇或硫酸钠制剂的患者。在内镜检查过程中，使用二氧化碳充气而不是空气充气，以防止肠道起火。

15. 如果观察到任何可预防的风险或可能发生火灾的证据，鼓励手术团队的任何一个人成员立即报告。      

16. 4. 联合委员会标准中规定，为手术室员工提供如何避免和管理火灾的培训，并进行消防演习。在手术室发生火灾时，定义和审查每个围手术期的团队成员的角色和责任，包括关闭点火源和管理燃料来源，如酒精制剂和治疗巾。例如，麻醉师主要负责停止向病人输送氧气来阻止气道着火。      

17. 在培训过程中，关注团队成员之间（包括术前）沟通和认知的重要性。手术失误，包括火灾，可能是由于错误的决策、错误的假设、认知错误、分心和不恰当的决策造成的。指导手术团队成员在自己和他人的责任范围内不断寻找潜在的危险。      

18. 通过模拟演练和其他培训技术，演练对火灾的反应，包括治疗巾、准备解决方案和设备。演练包括如何关闭氧化气体、使用灭火器（无论是否二氧化碳水雾）和激活当地火灾报警器。

19. 此外，制定紧急疏散程序，并确定每个小组成员的职责。确定疏散地点，尽可能与手术室环境相比较。例如，如果患者需要吸氧、吸痰或监护，他们应该被带到任何一个可以接受这些诊疗措施的区域，还要练习移动/重新安置患者。        

20. 5.即使没有对病人造成伤害，也要向医院事故报告系统报告所有手术火灾。这些报告提供了学习和预防未来可能造成伤害的火灾机会。

21. 6.鼓励对所有手术室人员/团队成员进行手术火灾风险的教育。美国胃肠病学会内窥镜外科医生（SAGES）为外科医生提供手术能源的基本使用（FUSE）认证计划，并为所有外科团队成员提供医院培训模块。鼓励这种培训对进行内窥镜手术的组织尤为重要。      

22. 总之，手术团队成员应该意识到在手术环境中创造“完美风暴”条件的“火灾三角”元素，这些因素可能导致手术火灾。每个手术小组成员负责评估所有可能导致手术火灾的危险，并观察所有其他小组成员的行动，如果观察到任何可预防的风险或可能发生火灾的证据，应立即报告。 

Updated surgical fire prevention for the 21st century

编译自：The Joint Commission, Issue 68, Oct. 18, 2023 图片来自网络    

【原文】https://www.jointcommission.org/

翻译：秦静雯  重庆医科大学护理学院2023级研究生

审校：刘丽萍  赵庆华 重庆医科大学附属第一医院

编辑：肖明朝  重庆医科大学附属第一医院