国家医保​飞检后，院长为收钱发愁：「多收医保查，少收医院亏」何解？

8月24日，国家医保局基金监管司干部李军戴上印有「飞行检查」字样的深蓝色工作证，走进云南省昆明医科大学第二附属医院第四会议室。

拿起一本病历，李军环顾四周，100余平方米的会议室里，摆着六、七张长桌，数十名国家医保飞行检查组工作人员忙碌着，键盘声、脚步声、讨论声此起彼伏。

长桌另一头，两名骨科组组员正围绕一份病历展开讨论。

「手术记录里有相关描述，为什么最后没有予以收费？」一名组员指着记录说。

「还有，病案首页的诊断中包括凝血功能异常，诊疗记录里却没有体现相应的治疗。」另一名组员说。

临床场景复杂、卫生和医保部门要求不一、医疗服务项目内涵理解差异等原因下，医保稽核中会出现「医院认可的合规行为，却成为医保眼中的『违规』情况」。

这一「错位」让医院很头痛。

某二级医院院长就对健康界表示，部分医疗服务项目收费内涵不清晰，「怕多收医保查，少收医院亏」。

诸多医保稽核方式中，飞行检查（即飞检）以「统一组织、异地派员、交叉检查、临时通知、直奔现场」等特征，成为医保基金监管中一大制度创新。

「请帮忙提取同时收取超声高频外科集成系统使用费与复杂手术特殊刀使用费的数据。」昆医大二院会议室里，一名数据组组员收到了一条来自心内组的需求，在系统里输入代码后，他看到类似的情况有100多例，便将相关数据发送给心内组。

不同于常规检查，飞检直接对接医院的信息系统（HIS）。发现一个违规点，通过大数据筛查，全院同类违规行为都无所遁形。因而，飞检下医院的违法违规金额及检出率普遍较高。

多次参加国家飞检的专业人士陆锁平告诉健康界，虽然全国各地医疗机构管理能力不同，但

飞检查出大金额的违规情况比较常见。

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在DRG/DIP医保支付方式改革中，医院本就承担巨大的运营和转型压力。如果被判定为涉嫌违法违规使用医保基金，无疑是「雪上加霜」——不仅要退回医保基金损失，还可能面临2-5倍罚款、暂停相关部门医保使用、直接负责人行政处分等一系列处罚。

有接受过飞检的医疗机构管理者对健康界表示：「我们不想被罚钱。2-5倍罚款，医院压力很大。」

重拳之下，重视医保基金合规已经成为管理者的共识。有民营医疗机构院长对健康界直言：「减少罚款，那就是利润。」

这是其所在集团向医保缴纳了近4000万「学费」后，积累的经验。

那么，面对以飞检为代表的医保稽核，医疗机构应该怎么办？近日，陆锁平在健康界北斗学苑大咖来了栏目带来独家分享，悉数医疗机构常见违规点，为医院医保合规支招。

哪类问题是医院常见违规点

近年来医保局通报多起医院骗保案，给公众造成了医院骗保频发的错觉。

事实上，医疗机构通过伪造病历、伪造票据、虚假销售、刷卡套现等行为主观恶意骗保，还是少数。

陆锁平介绍，大部分医疗机构是非主观的违规使用医保基金，最常见的情况是「未按医疗服务价格项目规范收费、未按医保药品目录政策规范支付」。

导致医院非主观违规的原因复杂，和医院管理能力、临床合规意识、医疗场景与医保监管之间的错位等相关。（见报道《大三甲医院成「医保飞检」重点监控对象背后：理解差异，让医院叫屈》）

但陆锁平认为，其导致的违规行为无外乎三种——医疗违规、医价违规、医保违规。

低标住院、过度检查、违规执业等，均属医疗违规行为。陆锁平提醒，医疗机构在收治住院患者时，要有明确的住院指征，按照临床诊疗指南、临床技术操作规范、临床路径及卫生行政部门的要求，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

医价违规，是指医院违反医疗价格收费规定。陆锁平解释，由于医疗行为逻辑和医学诊疗逻辑存在一定的逻辑偏差，因此医院的医疗行为不一定都能收费。

如果医院对收费规定理解不到位，就会出现违规收费。

比如在「甲状腺切除手术」中另收「喉返神经探查术」费用，就属于违规的「分解收费」。这是因为「喉返神经探查术」项目内涵为：颈部原切口瘢痕切除，逐层切开，游离患侧甲状腺，在其后方探查显露喉返神经全程、确定有无损伤，止血，切口逐层缝合。

该收费项目特指既往颈部手术史后，为确定喉返神经有无损伤而进行的再次手术探查。而对于在甲状腺手术中因保护喉返神经进行的探查，已经包含在手术费用中，因此不能另行收费。

医保违规指不符合医疗费用报销政策的报销行为。医保三大目录决定了医疗费用的报销范围，而各地医保报销政策决定报销比例。实际报销不能超出上述范围。

以抗菌药「亚胺培南西司他丁」为例，该药品适应症包括「适用于治疗敏感革兰阳性菌和革兰阴性杆菌所致的严重感染（如败血症、感染性心内膜炎、下呼吸道感染、腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、尿路感染）以及多种细菌引起的混合感染。」

但在医保目录中，其限付范围是「限多重耐药的重症感染」。

也就是说，虽然符合抗菌药物临床应用指导原则，符合相关诊疗指南，临床就可以开具药品。但是如果要医保报销，其必须满足「细菌培养后证明为多重耐药菌（三类及三类以上抗菌药物耐药

）」的条件。

「如果在飞检中查到医院开具了亚胺培南西司他丁，但并未做细菌培养，或细菌培养结果为阴性，或虽然细菌培养阳性但不是多重耐药菌，但却使用了医保支付，就会被判定为违规支付。」陆锁平介绍。

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在过往的飞检中，陆锁平曾见到有临床科室出于担心医保违规，而只按医保限制支付标准开药的情况。

「这也是不合理的，管理不能『一刀切』。医保只限制支付，临床还是要按需治疗。」陆锁平建议，遇到类似情况，医院可以跟患者沟通后签知情同意书，以自费方式支付。

飞检启动后，医院对部分医疗服务项目收费内涵不清晰感到很头痛。有二级医院院长对健康界表示，「怕多收医保查，少收医院亏。」

陆锁平对健康界解释，医疗服务价格项目规范的监管遵循「属地原则」，医院制定收费标准和规则时，首先要查阅本省的《医疗服务价格项目规范》。如果没有或者内涵不清晰，可参考《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》。

对于依然拿不准是否涉及违规的费用，陆锁平认为，除了和医保部门充分沟通外，已经实现DRG/DIP支付方式改革的医院，「建议能不收，就不要收」。

因为DRG/DIP下，违规收费仍然要被追回，但医保按病种付费，「即便医院没收这笔钱，DRG/DIP后，医保照样支付」。

「还是那句话，医院别怕收费。该收的别少收，不该收的也别多收。」陆锁平总结。

面对飞检，医疗机构要做好哪些准备？

「6个钉，1个融合器，2个连接棒……」在院内医生的协助下，李军打开患者的X光片，仔细核查手术耗材的数量、规格。

对于第8次参加国家医保基金飞行检查的李军而言，相关检查要点已了然于胸——看费用清单、看病案首页、看手术记录、看耗材标签，在对比中查找漏洞、发现疑点。

根据国家医保局的安排，2022年飞检已于7月8日启动。据了解，2022年飞检将围绕骨科、心内科、血透、肿瘤等问题相对集中的领域，串换项目、违反诊疗规范等违法违规行，重点检查。

陆锁平介绍，飞检的常规检查内容包括共计17项，包含16项常规检查及1项收费组项。

以此次入驻昆医大二院的国家医保飞行检查组为例，分成综合政策保障组、医疗组（下设综合组、骨科组、心内组）、集采组、信息组、财务组等若干小组。

「你是否参与了跟台手术？」「手术完成后如何确定术中实际使用的耗材？」结合检查中发现的疑点，各小组将不同专业领域的医生、护士请进会议室，有针对性地进行询问，以便开展后续研判。

面对飞检，医院可能很慌张。

陆锁平对受检医院建议：「不要慌，再慌也没有用。该发生的错误已经发生了。改数据是绝对不可以的，一旦篡改数据，其后果比发现违规费用更严重。」

那么，飞检之下医院应该怎么办？陆锁平对健康界表示，面对飞检，医院首当其冲的是赶紧组建起三级网络，即「一中心两队伍」。

「一中心」是指「研判中心」。飞检需要的材料、询问事项，最好通过研判中心审核、确认。

因为有时候一线人员对问题把握和回答可能不够全面，只能代表个人，却无法代表全院，所以一定要通过研判中心分析。

「两队伍」指飞检接待队伍和飞检流程队伍。前者负责对接飞检组专家和医院各部门，通常由职能部门人员担任，建议选择对医院情况更了解的人员负责；后者熟悉飞检流程及检查内容，提前分析医院薄弱环节和薄弱点，以跟医保部门和飞检专家更全面地沟通。

「例如，医院有既往违规，且已经受到相应处罚，要提前准备好证据，将处罚时间、金额、整改措施等如实告知飞检专家。当然，如果能把飞检准备落实到日常的医院管理，那是最好的。」陆锁平对健康界表示。

在具体准备工作方面，陆锁平提出了以下五点建议：

第一，数据一定要准确完整：在给飞检组之前，务必确认HIS系统提取的业务总量跟医疗数据、业务数据能否对的上；药占比、耗占比、检查检验占比跟报表是否一致等数据信息；关键字段是否完整无误；字段与字段之间是否存在逻辑错误。

第二，收费组套是把「双刃剑」：组套的设计的确方便了医院收费，但是一旦组套设置不合理，飞检组就能通过组套筛选出医院的违规数量及金额。

举个例子，某医院的组套为「粪便常规+真菌涂片检查」。这个组套本身是错的，导致医生做一次粪便常规检查，就会多收一笔真菌涂片检查的钱。

飞检只要筛查该组套下了多少次医嘱、收了多少次费，就能统计出真菌涂片检查项目的违规数量及额度。

第三，提前自查进销存、病案数据、费用清单等，找到问题点：「飞检组发现问题后，医院还找不到原因，就会很被动。」陆锁平表示。

此外他建议，部分医疗器械公司会赠送耗材给医疗机构，此时医院最好选择「不可收费耗材」。

因为赠送耗材也会入库，「比如以10元采购了1000个导尿管，企业赠送100个，那么单个导尿管的价格就低于10元。」按照药品耗材零加成要求，如果医院以10元收费，就产生了「盈利」差额。

第四，把握好沟通节奏：当专家组需要医院提供材料时，习惯性地问一句「大概什么时候给？」不要让专家组无限制等下去，影响飞检进度。

第五，申诉技巧：医保检查先定性，再定量。定性是根据规则、逻辑判定某一行为属违规行为，定量则是找到违规行为后确定违规数量、金额。

由于飞检外地派员、属地检查，专家可能有误判或了解不全面的情况。医院要及时、如实跟专家组沟通。

即便真的是院方存在问题，也要了解清楚错误原因及整改措施，有助于医院进一步管理。

（注：本文图片均由受访者提供。）

参考资料：

1、左翰嫡：《医保飞行检查入驻云南被检机构首日见闻不放过任何一个疑点  》中央纪委国家监委网站.2022-08-25

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