ESC心血管疾病预防临床实践指南发布，更强调生活方式干预

8月30日，在2021年欧洲心脏病学会年会（ESC 2021）上，新版《心血管疾病预防临床实践指南》（以下简称《指南》）重磅发布。该《指南》是对2016年发布的欧洲心血管病临床预防指南的更新，重点强调了健康生活方式对心血管病预防的重要意义。

与2016版指南相比，新指南在危险因素和临床条件、个体危险因素及干预措施、人群干预政策、特定人群的心血管病风险管理等方面有大量更新。

新版指南不仅适用于健康人群的心血管病预防及风险评估，还适用于老年人和已确诊心血管病、糖尿病、慢性肾病、脑血管疾病、下肢动脉疾病的患者，为个体化的干预措施提供重要的参考信息。指南指强调以患者和家庭为中心，围绕生活方式干预、社会心理因素、危险因素管理和社会决定因素四个核心组成部分解决心血管病的预防和康复。

心血管病风险评价与评估建议

建议对具有任何主要血管危险因素的个体进行系统的全球心血管病危险评价，即以下人群：具有早发性心血管病家族史、家族性高胆固醇血症，存在吸烟、动脉高血压、糖尿病、血脂水平升高、肥胖等心血管疾病危险因素，或存在增加心血管病风险的共病（Ⅰ，C）。

不建议对年龄<40岁的男性/年龄<50岁的女性、无已知心血管风险因素者进行系统性心血管病风险评价（Ⅲ，C）。

对于< 70岁且无确定的动脉硬化性心血管病、糖尿病、慢性肾病、遗传性/罕见脂质或血压紊乱的健康人群，建议使用SCORE 2评分系统评估10年致命或非致命性心血管病风险（Ⅰ，B）。

对于没有糖尿病、慢性肾病、脂质或血压异常，但同时具有较高或极高心血管病风险（50岁以下人群的SCORE 2评分>7.5%；50~69岁人群的SCORE 2评分≥10%；≥70岁人群的SCORE 2评分≥15%）的看似健康的人群，应进行ASCVD危险因素的治疗（Ⅰ，C）。

关于风险因素调整的建议

不建议收集其他可调整的潜在危险因素，如遗传风险评分、血液或尿液中生物标记物水平，或血管检查/成像等（Ⅲ，B）。

关于营养、酒精和吸烟的推荐

健康饮食是预防心血管病的基石（Ⅰ，A），建议采用地中海饮食或类似的饮食模式（Ⅰ，A）。

建议用不饱和脂肪代替饱和脂肪，减少盐的摄入，以降低血压和心血管病风险（Ⅰ，A）。选择富含纤维的植物性食物，如全谷物、水果、蔬菜、豆类和坚果（Ⅰ，B）。

建议每周至少吃一次鱼，最好是脂肪含量高的鱼，并限制加工肉类的摄入（Ⅰ，B）。

限制饮酒量，建议每周的酒精摄入量≤100 g（Ⅰ，B）。建议限制游离糖的摄入，尤其是含糖饮料，最多不超过能量摄入的10%（Ⅰ，B）。

建议所有吸烟者戒烟（Ⅰ，A）。

关于体重的建议

建议超重和肥胖人群减重，以降低血压、血脂异常和2型糖尿病的风险，从而改善其心血管病风险状况（Ⅰ，A）。

虽然一系列饮食对减肥有效，但建议长期保持降低心血管病风险的健康饮食（Ⅰ，A）。

<70岁人群降LDL-C的用药建议

对于特定风险的人群，建议他汀类药物处方到最大耐受剂量，以实现LDL-C目标值（Ⅰ，A）。

对于已确诊ASCVD的患者，建议采用降脂治疗，最终LDL-C目标为< 1.4 mmol/L（55 mg/dl），且LDL-C比基线降低>50%（Ⅰ，A）。

如果最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDL-C仍不能达标，应联合应用依折麦布（Ⅰ，B）。如果仍不能达标，加用PCSK9抑制剂（Ⅰ，A）。

虽无ASCVD或糖尿病但心血管极高危的年龄＜70岁患者，应考虑将LDL-C降至＜1.4 mmol/L且降低50%以上（Ⅱ，a）。

虽无ASCVD或糖尿病但心血管高危的年龄＜70岁患者，应考虑将LDL-C降至＜1.8 mmol/L且降低50%以上（Ⅱ，a）。

这一点与我国心血管病一级预防指南的推荐有差异，欧洲指南的LDL-C目标值更低。我国心血管病一级预防指南指出，非糖尿病的ASCVD高危患者，LDL-C目标为<2.6 mmol/L（100 mg/dl）。

极高危的家族性高胆固醇血症患者经最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗后，如果LDL-C仍不能达标，建议加用PCSK9抑制剂（Ⅰ，C）。

备孕女性不建议进行他汀治疗（Ⅲ，C）。

≥70岁老年人的降脂建议

老年ASCVD患者也建议接受他汀治疗（Ⅰ，A），如果存在明显的肾脏损害和/或潜在的药物相互作用，建议起始使用低剂量他汀（Ⅰ，C）。

高甘油三酯血症的治疗建议

对于高甘油三酯血症（甘油三酯>2.3 mmol/L）患者，推荐他汀作为一线治疗方法，以降低心血管病风险（Ⅰ，A）。

糖尿病患者血脂异常的治疗建议

对于风险极高的2型糖尿病患者（如确诊ASCVD），应强化降脂治疗，最终目标是LDL-C降低幅度≥50%，且LDL-C <1.4 mmol/L（55 mg/dL）（Ⅰ，A）。

对于心血管病高危、年龄>40岁的2型糖尿病患者，LDL-C目标为降低幅度≥50%，且LDL-C <1.8 mmol/L（70 mg/dL）（Ⅰ，A）。

高血压管理建议

首要目标是将所有患者的血压降到<140/90 mmHg，随后的降压目标应根据年龄和合并症情况个体化决定（Ⅰ，A）。

对于18~69岁接受治疗的患者，建议最终将大多数患者的收缩压降至120~130 mmHg（Ⅰ，A）。

对于年龄> 70岁的接受治疗的患者，通常建议收缩压应控制在< 140 mmHg，如果可以耐受，应降至130 mmHg（Ⅰ，A）。

所有接受治疗的患者，建议将舒张压降至< 80 mmHg（Ⅰ，A）。

高血压或正常高值血压者，应进行生活方式干预治疗（Ⅰ，A）。

多数患者建议起始两药联用进行降压治疗，最好是复方制剂。身体虚弱的老年患者和风险较低的1级高血压患者除外（Ⅰ，B）。优先建议联合使用ACEI/ARB+钙通道阻滞剂或利尿剂，也可以选择五大类降压药中的其他联用组合（Ⅰ，A）。

如果两药联用仍不能控制血压，建议三种药物联合使用，通常选择ACEI/ARB+钙通道阻滞剂+利尿剂，最好是复方制剂（Ⅰ，A）。

如果三药联用仍不能控制血压，建议增加螺内酯治疗；如果不能耐受，则增加其他利尿剂，如阿米洛利，或者改为更高剂量的其他利尿剂（Ⅰ，B）。

不建议联合使用两种RAS抑制剂（Ⅲ，A）。

2型糖尿病的治疗建议

建议改变生活方式，包括戒烟、低饱和脂肪摄入、高纤维饮食、有氧运动和力量训练（Ⅰ，A）。

对于多数1型或2型糖尿病或者，建议将糖化血红蛋白目标控制在<7.0%（53 mmol/mol），以降低心血管病和糖尿病微血管并发症风险（Ⅰ，A）。

在对肾功能进行评估后，推荐大多数既往无急性脑血管病、慢性肾病或心衰的患者将二甲双胍作为一线治疗（Ⅰ，B）。

合并ASCVD的2型糖尿病患者，建议使用GLP-1RA或疗效经过验证的SGLT-2抑制剂，并证明其有疗效（Ⅰ，A）；合并慢性肾病的2型糖尿病患者， 建议使用SGLT-2抑制剂，以改善心血管和心肾结局（Ⅰ，A）；合并HFrEF的2型糖尿病患者， 建议使用疗效经过验证的SGLT-2抑制剂，以减少心衰住院和心血管死亡（Ⅰ，A）。

抗栓治疗建议

建议每天服用阿司匹林75~100 mg，用于心血管病的二级预防（Ⅰ，A）；如果阿司匹林不耐受，建议改服氯吡格雷75 mg/d（Ⅰ，B）。

胃肠道出血高危的患者，接受抗血小板治疗时，应同时使用质子泵抑制剂（Ⅰ，B）。

考虑到出血风险，不建议轻/中度心血管风险的个体使用抗血小板治疗（Ⅲ，A）。

冠状动脉疾病患者的治疗建议

对于既往有心肌梗死或血运重建史的患者，建议每日服用阿司匹林75~100 mg（Ⅰ，A）。

急性冠脉综合征患者应进行12个月的双联抗血小板治疗（DAPT，阿司匹林+P2Y12受体抑制剂），除非存在禁忌证，如出血风险过大（Ⅰ，A）。

对于慢性冠脉综合征（CCS）患者，建议在支架置入（无论支架类型如何）后6个月内每天服用阿司匹林+氯吡格雷75 mg，除非发生危及生命的出血而需要缩短时间（1~3个月）（Ⅰ，A）。

如果患者有其他疾病（如心衰、高血压或糖尿病），建议使用ACEI或ARB（Ⅰ，A）。

β受体阻滞剂推荐用于左室功能障碍或收缩期心力衰竭患者（Ⅰ，A）。

对于已确诊ASCVD的患者，推荐口服降脂药物，LDL-C目标值为较基线降幅≥50%，且LDL-C<1.4 mmol/L（Ⅰ，A）。

脑血管疾病患者的建议

对于发生过脑血管事件的患者，除了适当的药物治疗外，建议改善生活方式（Ⅰ，A）。

对于缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，建议使用抗血栓药物进行血栓预防；非心源性缺血性卒中或TIA患者建议使用抗血小板药物，可以选择单用阿司匹林，也可以选择双嘧达莫+阿司匹林，或者单用氯吡格雷；心源性缺血性卒中或TIA患者建议使用抗凝药物（Ⅰ，A）。

对于血压≥140/90 mmHg的卒中或TIA患者， 建议降低血压（Ⅰ，A）。

下肢动脉疾病的药物治疗建议

建议所有下肢动脉疾病患者戒烟（Ⅰ，B），并遵循健康的饮食习惯、多运动（Ⅰ，C）。

对于间歇性跛行患者，建议进行有监督的运动训练（Ⅰ，A）；如果不可行，建议进行非监督下的运动训练（Ⅰ，C）。

建议有症状的下肢动脉疾病患者采用抗血小板治疗（Ⅰ，C）。合并高血压的下肢动脉疾病患者，建议将血压控制在<140/90 mmHg（Ⅰ，A）；合并糖尿病的下肢动脉疾病患者，建议严格控制血糖（Ⅰ，A）。

慢性肾病的最佳药物治疗建议

糖尿病、高血压和蛋白尿患者建议使用ACEI或ARB治疗，药物应滴定至最高剂量（Ⅰ，B），而且不推荐这两种药物联用（Ⅲ，C）。

房颤管理的建议

风险因素、伴随疾病的识别和管理应视为房颤患者治疗的一部分（Ⅰ，B）。

建议改善不健康的生活方式，并对并发症进行相应的治疗，以减轻房颤负担和症状的严重程度（Ⅰ，B）。

合并高血压的房颤患者应注意控制血压，以减少房颤复发和卒中及出血风险（Ⅰ，B）。

参考资料

1.2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehab484.

2.中华医学会心血管病学分会, 中国康复医学会心脏预防与康复专业委员会, 中国老年学和老年医学会心脏专业委员会. 中国心血管病一级预防指南. 中华心血管病杂志. 2020.48(12)1000-1038.

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