免赔额高达4万 惠民保的「反内卷战事」

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被资本竞相追捧，对于一个创新的火苗来说，太重了。

几十元就能购买一个保障高达百万元的商业保险，还能报销部分医保不保的抗癌药。

过去这一年，惠民保如雨后春笋般落地。

狂奔之余，惠民保拼速度、拼保障、拼低价。

据健康界不完全统计，仅2020年9月，全国各地就有超25款惠民保产品落地。

高峰时期，有保司对健康界表示，最快一两个月，产品就能上线。「本身也没那么难，毕竟我们做了那么多项目，积累了一套体系支撑。」

然而，「一城一策」的城市定制型保险毕竟与商业保险不同。较低的定价规则，决定了保司只能保本微利。政府背书，让不甚清楚的老百姓多了层踏实，让监管部门多了分谨慎。

彼时，有保司对健康界描述监管者的心态，「最怕，一拥而上，一拍而散，一地鸡毛。」

这并非没有前车之鉴。

2018年底，「南京市惠民健康保」横空出世。吸引了39.5万南京市民投保。次年，南京市政府希望推出惠民保2.0版本，价格翻倍，保障更优渥。

保费涨至99元，但医保报销后的部分，除2万免赔额外，100%报销。如此丰厚的保障，固然让利于民。但对于承保保司来说，这就像个无底洞，难以持续。

最终承保保司以「内部报备」问题为由，中止了合作。面世第2年，「南京市惠民健康保2020版」退回49元参保额，只保障医保目录内住院医疗。

为了迅速拓展业务，追求产品「性价比」成为保司业务提速的不二法门。2020年9月上市的25款产品，均未超百元。其中低于59元的产品共计16款，最低18元就能投保。

此前曾有部分业内人士猜测，「激烈竞争下，惠民保恐出现价格战，进而导致劣币驱逐良币」。但今年以来的一些信息似乎反映了惠民保「反内卷」趋势。

来自中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文提供的数据：仅2021年上半年，惠民保就在全国20省、63个地区、149个地级市上线了78款产品，超5300万人参保，保费规模高达50亿元。以此估算，惠民保的平均参保费用达到94.33，已接近百元。

更有指向性的是，被业内人士普遍看好的「北京普惠健康保」参保价格达195元，和动辄百元内的惠民保产品拉开了明显差距。

不止如此，该产品也设置了足够高的「门槛」，医保目录内责任保障免赔额高达3.95万元，远高于大多数惠民保产品1万元到2万元的免赔额度。

在政府和企业的合作下，惠民保产品掀起了这样一场「反内卷战事」。而背后的唯一目标就是「缓解人民群众高额医疗费用负担，形成对基本医保的有力补充，建设并完善多层次保障体系」。

「为什么要叫普惠健康保？普，就是普遍，范围广；惠，就是惠民，让利于民。」深度参与北京普惠健康保的周健（化名）如是说道。

带病体

2020年，北京曾推出过一款由商业保险公司主导的惠民保产品「京惠保」。对于当时父亲身患慢性病的齐鹏（化名）来说，惠民保「可带病投保」的特征吸引了他的关注。

「北京普惠健康保对带病人群非常友好，能提供相应比例的报销，对我们家庭来说是一份有效的医疗保障，而且是减轻医疗负担的产品。」和家里人商量后，齐鹏全家都投了保，既有他已79岁的姥姥，也有仍年幼的儿子。

带病体也就是人身保险中的「非标体」，和健康的标准体不同，非标体通常只能有条件承保或拒保。

明亚保险经纪公司资深合伙人李宵介绍，甲状腺结节和乳腺结节分级三级以上投保人，在重疾险和医疗险里被拒保的可能性较大。即使可保，非标体也往往需要更高昂的参保金额，「通常得多交10%到20%。」

对罕见病等患者群体而言，商业健康险更是不能说的痛。健康界此前曾就商业健康险相关问题采访浙江小胖威利罕见病关爱中心发起人林晓静，「健康险?买不了，患者都是带病体，我们不关注这个。」林晓静脱口而出。

非标体保障难的状况，首先从深圳突破。2015年，由深圳市人力资源和社会保障局主办，通过政府招标采购，中标商业保险公司承办运营的深圳重特大疾病补充医疗险（简称「重疾补充险」）问世。

首年20元/人/年，不限健康状况，不限既往症，深圳基本医保参保人均可投保。医保报销后的个人自付超过1万元，就能获得70%的报销。

肺动脉高压患者张刚（化名）是从医生口中得知重疾补充险的。这是一种致残率和病死率很高的疾病，常见的临床症状包括呼吸困难、疲劳、乏力、运动耐量减低、晕厥、胸痛等。

「2017年，我开始吃药，医生让我去买重疾险。30块钱的保险，买了就能报销。」

购买流程并不复杂，张刚拥有深圳基本医保，他顺利地在医保局指定窗口办理了相关手续。若无报销，仅波生坦一项药物，张刚每个月就要花费2968元。好在，波生坦被纳入了深圳重疾补充险特药报销保障中，可以享受70%的报销额度。

「报销下来，波生坦每个月只需要890.4元。」即便如此，张刚每月仍需要支付2万余元的高昂药费，「我希望未来还能有其他药物引进，比如司来帕格和万艾可。」

允许带病体参保，一方面给患病人群提供了一个保障通道，另一方面，又给承保公司带来了极大压力。根据深圳医保局公布的2017-2020年履约验收结果公告，「本项目理赔支出占总保费比例为105.46%，按照其他运营费用3%计算，亏损为33,246,402.65元。」

也就是说，深圳重疾补充险，4年亏损了3300多万元。

为体现保险公平性和保障能力，早期不少惠民保产品以「带病体可投但不可保」为规则，患病人群可以投保，但罹患的指定既往症理无法获得理赔。

如今北京在这一基础上更进一步：「带病体可保可赔，但免赔额加倍，且报销比例减半。」

「既往症报销比例差异化，充分体现了产品设计普惠于民的初衷。」圆心惠保社商业务中心总经理徐二鹏向健康界介绍，通过提高免赔额、降低赔付比例的方式，既往症人群与健康人群形成差异化保障，既有效缓解了逆选择风险，同时也实现既往症人群「可投保、可理赔」。

特药目录

药物报销，对于真正罹患大病的群体而言，十分重要。据镁信健康产品创新中心总经理蔡卓研究的数据显示，抗癌「旗舰药」的研发、专利成本高昂，定价与居民可支配收入紧密挂钩，约为当年人均可支配收入的10倍左右。

接受健康界采访时蔡卓曾表示，一直以来国内商保高度依赖医保的各种管理工具设计产品，比如只保障医保目录范围内的费用，或只保障医保定点机构、公立医疗机构发生的医疗费用等等。

也就是说，大多数商业医疗险只能在医保报销后进行「二次报销」。但又由于中国基本医保「应保尽保」的特征，最终可能导致商业医疗险很难产生较大的价值。根据银保监会数据，2020年健康险的赔付率仅35.74%，远低于发达国家70%到80%的合理值。

在这一背景下，特药目录的出现，显得意味深长。

2015年重疾补充险问世时，通过设置《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》，为医保难以报销的高值药物打开了报销通道。2020年，如雨后春笋般落地的惠民保产品中，特药几乎成为了标配。

「目录的出现，代表着对基金经营可持续的探索，是基金管理角度的一个起点。」镁信健康政策险事业部总经理万小龙认为，特药目录是医疗保险基金核心的管理工具，有助于惠民保产品确定支付范围，从而更好地发挥指挥棒作用，服务老百姓的刚性需求。

不过，不同以往的是，此次北京普惠健康保的药品目录数量高达100种，其中涵盖国内25种常见特药和海外75种未上市特药，这成为产品的最大亮点。

为什么会有如此丰富的药品目录设计？

「这是综合考虑了北京老百姓需求和医疗水平、经济状况等因素的结果。」万小龙介绍，作为国内特药服务方，镁信健康一方面结合过往惠民保产品运营经验和特药数据，另一方面结合北京当地得医疗保障情况和人群疾病情况等，最终完成了「一城一策」的方案定制。

「设计方面核心考虑三个维度：临床治疗的必须性和老百姓的真实需求；基于药物经济学的最优选择；基金安全，包括风险测算、药品再保风险、可持续经营等。」万小龙总结。

在北京市医疗保障局与海南乐城先行管理局的指导下，自2021年3月份开始，圆心惠保开展北京普惠健康保的产品设计工作，协助乐城先行区管理局联系全球药企，共同确认能落地实施、且能有效提供的海外特药清单，围绕北京市参保人治疗重大疾病的核心需求，结合北京地区癌症发病率的实际情况，临床治疗药品的需求，每个癌种的本身特点，患者疗效和综合收益，以进行针对性筛选。

徐二鹏介绍，此次北京普惠健康险创新性地引入75种国内未上市的特药保障，就是为了让更多患者第一时间更有保障地用上全球创新药。

过去，经过申请和审批，海外抗癌药进入国内，快则1到2年，慢的可能要3到5年。「这一保障内容，是为了让北京老百姓能用到最好、最新药品的一种创新尝试。患者可以不出国门、赴海南博鳌乐城，就能同步用上全球创新药。」

保自费

2020年下半年，惠民保已在多地落地。这种社商合作型创新模式，也吸引了北京市医保局的注意。深度参与惠民保项目的周健回忆，当时北京医保局牵头，组织了一个惠民保项目的「课题小组」，每周定期开会，一起研讨、测算产品方案。

现在看来，这一课题小组堪称中国惠民保「史上阵容最强天团」——集齐了中国人民保险、中国人寿、泰康保险集团、太平洋保险、中国平安等五大知名保险集团；联动了相关监管部门、银保监会、行协会；整个产品设计均围绕北京市医保历年数据精算，并且在中国银行保险信息技术管理有限公司的技术支持下，实现了医保数据的实时无缝衔接。