肖建中：2型糖尿病还需要磺脲类药物吗？

磺脲类药物是最早发现的口服降糖药物。自20世纪五十年代，美国批准第一个磺脲类药物甲苯磺丁脲上市以来，各种磺脲类药物不断进入临床，用于治疗2型糖尿病，是临床上治疗T2DM的常用口服药物之一，具有相当重要的临床地位。

2021年5月15日，第十七届“2021北大糖尿病论坛(PUDF)”于北京会议中心召开。在本次会议上，来自北京清华长庚医院内分泌代谢科主任肖建中教授以“2型糖尿病治疗还需要磺脲类药物吗？”为题进行阐述。

近年来，磺脲类药物市场占比降低，一系列研究发现其可能对心血管系统具有不良影响，且可能引起低血糖的风险高于其他降糖药物，因此一度成为讨论焦点。

同时基于新药物的出现，磺脲类药物是否还被需要？肖建中教授从以下几点给出了回答。

磺脲类药物的降糖作用

我国一项多中心随机对照研究GREAT试验，肯定了格列美脲单药起始治疗对于控制新诊断2型糖尿病患者的血糖水平的疗效。受试者在给予格列美脲治疗后，糖化血红蛋白平均下降2.5mmol/L，空腹血糖下降近3mmol/L，餐后血糖下降了6mmol/L。磺脲类药物降糖作用显著。

磺脲类的药物跟低血糖和体重增加的关系

磺脲类药物存在一些不良作用，主要表现是体重增加和低血糖的发生。肖建中教授表示：每个药都有各自的不良作用。

低血糖风险

纳入46项临床研究数据的mtea（n=532542），在正确使用磺脲类药物单药及联合治疗的患者中，轻、中度低血糖发生率为1.92例/年，重度低血糖发生率为0.01例/年。所以SU的严重低血糖风险与非SU治疗方案相似，均为5%；胰岛素为21%。不同的磺脲类药物发生低血糖的风险是不一样的。

体重增加有限

一项纳入2958例T2DM，二甲双胍单药治疗1年后联合磺脲类药物治疗5年的研究结果显示，格列美脲与格列齐特使患者体重增加为3.3公斤，使用格列美脲组患者体重增加了0.1公斤左右，证明并不是说所有的磺脲类药都能使体重增加。肖建中指出，磺脲类药物联合SGLT-2抑制剂，有减体重的作用，然而目前最重要的降体重方法还是生活方式干预。

磺脲类降糖药是“鞭打病牛”？还是会加重β细胞功能衰竭？

磺脲类药物属于促胰岛素分泌剂，主要药理作用是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平以达到降糖的效果。由于糖尿病患者的胰岛功能都存在不同程度的损伤，磺脲类药物又是促使剩下的胰岛更多的分泌胰岛素，因此有人形象的称之为“鞭打病牛”。但是磺脲类胰岛素促分泌降糖药物对于胰岛B细胞的寿命有何影响，至今尚无明确的结论，尚无确切的证据证明磺脲类药物会“促使胰岛B细胞功能更快衰竭”。

一项前瞻性研究，70例T2DM患者，患者糖尿病病程不超过10年，HbA1c>8%，空腹血糖>126mg/dL，餐后血糖>140mg/dL，诊断后未接受治疗或磺脲类单药治疗。

随机分成3组，评估3种抗糖尿病治疗方案对胰岛素抵抗和β细胞功能的作用。从图中可以看出HOMA-β使用磺脲类药物以后，功能有所改善的，空腹胰岛素是降低的，HOMA-IR胰岛素抵抗也得到了改善，所以磺脲类药物加快β细胞功能衰竭的这种推论，并不准确。

磺脲类药物的心血管安全性如何？

自1970年美国大学组糖尿病方案（UGDP）研究提出的“心血管疾病死亡率可能和磺脲类降糖药有关”以来，临床上对这类药物的心血管安全性证据之辩，一直不曾停止。

一项回顾性队列研究，分析了23915例T2DM患者的数据，其中2721例伴CAD，给予1216例初始接受二甲双胍单药治疗，580例接受各格列本脲，584接受格列吡嗪，341例接受格列美脲。结果显示，伴CAD的亚组，格列美脲的全因死亡风险与二甲双胍无差异。目前并无可靠证据支持磺脲类药物增加糖尿病患者心血管事件风险。格列美脲与格列齐特在强效降糖的同时，兼具良好的心血管安全性。

肖建中教授指出，不同磺脲类药物的心血管安全性可能存在差异。包括UKPDS和ADVANCE等多项大型临床研究结果均证实了磺脲类药物在降糖治疗中的心血管安全性。在评价不同磺脲类药物的心血管安全性时，需要具体问题具体分析。

对于磺脲类药物，指南是如何进行推荐的？

2020年CDS指南中SU仍作为二联治疗常规用药。

最后肖建中教授指出，磺脲类药物降糖疗效肯定，循证学证据提示具备良好的安全性，而且不同磺脲类药物低血糖风险、体重增加及心血管疾病风险不同；糖尿病治疗也不能忽视成本，综合对比磺脲类药物成本效益比相对更好。临床医生应用心去使用此类药物，选择最佳适用人群，个体化用药，准确把握使用时间，让药物发挥最好的疗效。作为最为经典的降糖药物之一，磺脲类药物仍具有重要而广泛的临床应用价值。