新药恒贵，谁才能为患者买单？

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电影《我不是药神》曾直面患者在癌症治疗中的无奈、无助和无力。好在近年来国家在提升高值药可及性方面已初见成效。

2020年国家医保谈判成功将119种药品纳入医保目录，谈判成功药品平均降价50.64%，三个国产广谱抗癌药PD-1抑制剂全部纳入医保。

据泰康养老保险股份有限公司健康保险事业部副总经理、高级经济师冯鹏程统计，通过发挥医保部门“战略购买者”作用，高值药物价格得以大幅下降。比如，治疗肺癌的阿美替尼，医保谈判后降幅高达64%。保守估计，通过谈判和医保报销，患者个人负担将降至原来的20%以下。”

创新药纳入医保，固然为患者及其家庭降低了大量负担。但在基本医保低水平、广覆盖的定位下，定价高昂的创新药不一定都能获得医保保障。

与此同时，高昂的专利研发成本，导致创新药定价不仅很难下降，还会随经济发展水平进步，水涨船高。从医药健康产业发展角度来看，创新医药的发展需要高投入，需要高价格的补偿。“抗癌旗舰药年治疗费用普遍在居民可支配收入的10倍左右。”镁信健康产品创新中心总经理蔡卓认为，“新药恒贵，有药可治却负担不起。”

那么，究竟谁才能为患者买单？

健康险，与社保形成差异化补充

无论是顶层设计还是专家观点，都将答案指向商业健康险。根据全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文统计，我国卫生健康筹资结构中，公共筹资高达68%，个人自付达28%，而商业保险仅占4%。“商业保险在筹资结构中太小了，我们未来的发展方向在于用通过不断发展商业保险，来置换个人自付，优化筹资结构。”郑秉文总结。

商保保障不足，消费者获得感不够。这主要由于，过去商业健康险出于风控需求，对投保人要求较高，赔付条件苛刻。最终，商业健康险可能只能“保健康人”或仅做“社保二次报销”这样的基础性保障。

关注社保目录外的支出保障，或许是降低患者高昂的医疗支出的有效方式。有数据显示，目前医保目录的药品数量已经达到了2800种。对比国内用于临床治疗的共计169470种药（2019年数据），医保用药仅占全部药品数量的1.65%。也就是说至少98%的药品不在医保目录内，需患者自费。

近年来，国家在鼓励社保外支出保障方面也做出多种调整。2019年12月实施的新版《健康保险管理办法》提出“鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。”

2020年底银保监会国务院政策例行吹风会上，时任银保监会副主席黄洪也明确，要鼓励引导保险公司在商业健康保险保障范围设计上，尽量把目录外合理的医疗费用作为商业健康保险的保障责任范围。

业内资深人士乔先生（化名）总结，由于近年来国家政策的推动和人民生活水平的提升，使得市场对商业健康险保障范围、保障形态和产品迭代提出了更高要求。他表示，“商保目录是健康险的重要基础设施，筑稳根基，才能让上头的设计更进一步。”

商保目录的建立和规范化已经被提上日程。健康界获悉，近日由中国保险行业协会主办，中国卫生信息与健康医疗大数据学会、中国医药卫生文化协会协办的《商业健康保险目录的标准制定与长期发展》课题启动会已经在上海召开。

由18家保险公司、多家药械机构及科技咨询公司等共同组成的课题组，将为此开展为期一年左右的课题攻关。一位接近该课题研究的核心人士向健康界透露，“商保目录的准入、落地、规范化涉及方方面面。这也是为什么需要行业协会牵头来做。单个公司或只靠企业的力量，很难实际落地。”