医保支付改革进入加速期,DRG/DIP试点全力迈入实际付费

2021
04/21

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谷会会 / 健康界
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如何看待不断加速的支付方式改革?推行实际付费的难点在哪里?实际付费之后又将带来哪些影响?

作为医保高质量发展的重要内容,支付方式改革,尤其是DRG与DIP付费试点的推进是国家医保部门2021年,乃至最近几年的重点工作之一。

在2021年医保支付方式改革试点推进视频会上,国家医保局明确提出,30个DRG试点城市和71个DIP试点城市年内要分批进入实际付费,确保2021年底全部试点城市实现实际付费。

做好模拟运行、推进实际付费也由此成为试点城市医保局与医院的首要任务。如何看待不断加速的支付方式改革?在这个过程中,推行实际付费的难点在哪里?实际付费之后又将带来哪些影响?健康界为您深度解读。

正确理解DRG、DIP与点数法

想要理解上述支付方式改革,首先需要明确三个概念:

一是DRG(diagnosis related groups),即将住院患者按疾病严重程度、治疗方法复杂程度及资源消耗度的相似性,分成一定数量的疾病组,主要依据的因素包括主要诊断、主要治疗方式、合并症与并发症、年龄、住院天数等。

随后计算出某一病组的权重与费率,得出病组的定价,医保按该价格对医疗机构进行支付,便称为DRG付费。

二是DIP(diagnois-intervention packet),是以历史数据为基础,通过大数据技术依托现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举和聚类,对病例进行组合,形成一个个病种。

与DRG类似,计算出具体病种的点数与点数单价后,确定病种定价,医保按该价格对医疗机构进行支付,便称为DIP付费。

三是区域总点数法总额预算。为保障医保预算收支平衡并且对医疗机构进行一定激励,该方法先将区域内不同支付方式下的每一种付费单元,比如医疗服务项目、床日、人头、病种等按一定原则各自给予一定的点数,在一定时间范围内(例如一年),根据各自服务量计算出各类付费单元的点数总和,将医保资金的总预算除以总点数得出每个点数的实际费率,每个服务单元的实际支付价格等于该服务单元的点数乘以实际费率。

“其本质特征类似于人民公社时期的“工分”制度,是一种广泛被应用的人员激励方式。”中国社科院当代中国研究所科研办副主任、中国社科院健康产业发展研究中心陈秋霖告诉健康界,其所在的社科院便是以这种方式来管理各部门老师的,激励效果明显。

从DRG与DIP的英文名称便可以看出来,两者本质上均是对病例的打包与组合,是对病例进行分类的一种方式。而且,分组与付费的测算基础和方法也无本质区别——分组要素都是主要诊断和主要诊疗方式,并且都将支付标准拆分为两部分,一部分是病组/病种的权重/点数,一部分是费率与点数单价,前者本质上是某一病组/病种的资源消耗与一个标准值的比值(或称比价关系),后者则是具体权重/点数值多少钱。

“实际上,DRG、DIP都可以与点数法进行组合,只不过目前的国家试点中推行的一是DRG付费,一是DIP与点数法的组合,在理解目前的支付方式改革中,应分清这三个概念。”陈秋霖说。

DRG与DIP的优劣之分

那么DRG与DIP真正的不同在哪里?是否有优劣之分?

首先,DRG与DIP的分组要素选择与分组的粗细程度存在差别(即颗粒度不同)。

DRG分组分两步,首先是考虑主要诊断和主要诊疗方式,找出两者的一一匹配关系;随着数据质量和病例数的增加,DRG发现只用主要诊断和主要诊疗无法解释所有资源消耗,就在原有第一步分组的基础上进行了细分,将合并症与并发症、年龄等要素引入第二阶段分组。

DIP则依据主要诊断和主要诊疗两种要素通过大数据对病例进行组合,相当于DRG的第一步。

此外,在分组过程中,DIP主要通过大数据技术进行分组,一对一匹配分得很细,只要存在匹配关系即是一个组合;而DRG则从临床逻辑性的角度对这些一一匹配关系进行筛选和归类,将原来住院病案首页中出现的数百万种诊疗组合,先剔除不合理的部分,再将其归在病组内。

DRG分组由临床医生依据诊疗规范进行匹配,专业性强,对临床的规范与指导效果也更强,由此也带来了“操作难度大”的缺点;而DIP步骤更少,组数更多,医务人员更容易理解,操作起来更简便易行,但是基于数据进行的匹配,缺乏临床医生的规范,一是会产生大量组合,具有一定重复性,二是未来编码高套、错填和漏填等行为将成为监管的难点。

“DIP分组很细,如果我是临床的话,我就会倾向于规避管理,做若干种的组合,哪个组合对我最有利、钱最多,我就往哪个方向靠。”一位研究DRG的专家曾对媒体表示,他指出DIP最大的问题——对临床是失控的。“它并没有规范临床行为,而是迁就了临床的不合理。”

而DRG由于规定临床路径,能防止医生把简单问题复杂化。“DRG分组很大且相对模糊,假设治疗过程中出现了某些并发症,那么这个医生可能就搞不清楚(利益关系),只能从临床的思路说,这个病技术含量不高、建议到下级医院去治疗,或者复杂的话就收治。”一位三甲医院大数据中心负责人曾对媒体表示,从这个角度来讲,DRG可以避免公立医院因为考核、收入去选择病人。

其次,DRG与DIP的支付方式存在差异,前者属于预付制,后者属于后付制。虽然DRG与DIP的付费测算方法差别不大,但最终的支付方式却存在差异。DRG付费,是提前确定病组的权重与定价,支付标准是事先给出的,属于预付制的一种;而DIP实行的却是与点数法的组合,算出某一病种的点数之后,并不清楚点数的单价,需要等年底区域预算总额与总点数出来之后,才能确定点数单价,以此来确定病种定价,某种程度上仍是后付制。

众所周知,预付和后付的激励约束机制不同,在提前知道价格的前提下,医疗机构和患者对不同病组的行为改变路径较为清晰,管理者也可提前采取相应的监管手段来约束行为,而后付因为价格事后确定,由于信息不对称和监管手段的缺乏,有些行为需要通过紧密监测才能发现。

可以看出,不管是分组逻辑还是支付方式,DRG的要求与目标均比DIP高了一个层级,由此诸多专家将DIP视为DRG的初级阶段。“DIP只是全面完成DRG付费的一个过渡手段。”对外经济贸易大学保险学院于保荣在其论文中写道。

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关键词:
医保,支付,DRG,DIP,改革

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