《健康保险管理办法》修订逾一年，保险+健康管理经历了哪些变革？

截至目前，新修订的《健康保险管理办法》（简称“《办法》”）正式实施已一年有余。

与旧版相比，《办法》首次将健康管理以专章形式写入，新增条款明确鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，并将健康管理服务成本从原规定的12％提高至20％。这被视为对保险和健康管理产业的双利好。

得益于政策鼓励，在过去的一年多里，体检、特药服务、家庭医生、疾病绿通、互联网医疗等健康管理手段，正在逐渐成为健康险的标配。根据日前爱选科技发布的相关报告显示，据不完全统计，已有79家保险公司在官网明确提到了健康管理增值服务。

那么，这些“武器”真真正正“帮”到险司的健康险了吗？

健康管理“C位出道”

根据银保监会《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，保险公司健康管理服务包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等七大类型。

然而从过往的健康管理实际发展情况来看，困囿于国民健康管理意识不足及产业起步较晚，健康管理服务中“体检主导型公司”占据了主要份额，约为70%，产业模式相对单一。对用户健康具有重要作用的健康评估、健康干预、健康随访等核心环节尚未普及，目前仍以高净值人群为主。

在盈利方面，健康管理公司经营状况普遍不佳。以上市公司为例，近日平安健康医疗科技有限公司发布的2020年度业绩报告显示，平安好医生2020年净亏损同比增加27%，达9.49亿元。这已经是平安好医生2015年成立以来连续六年亏损，合计亏损46.78亿元。

对于已经在港股上市，市值曾一度超6000亿港元的京东健康而言，其亏损情况也持续放大。根据京东健康招股书，2017年、2018年与2019年，京东健康的亏损分别为1.78亿、2.14亿、9.71亿。

在妙健康市场合伙人倪聪看来，“2C的健康管理公司往往有风口上的声量，但是没有风口上的业务。因为个人用户没有办法为健康管理服务付费。目前来看，2C的健康管理基本都在烧钱。”

除了盈利问题，健康管理公司还面临着服务的可见性和患者需求间的落差。不同于医疗行为的立等可见，健康管理往往见效时间长，而且“管理”本身也与追求自由放松的人性相悖。因此用户的留存和粘性也面临挑战。

不过，新《办法》的制定、实施从制度和政策层面给健康管理产业提供了一条突破路径。

倪聪介绍，新《办法》实时后，对于妙健康这样的健康管理TPA平台来说，“商业好做一些，收入变多了。”倪聪介绍，过去健康管理公司想和保险公司结合相对困难，因为保险公司在意的是保单的促成，究竟是赠送实体产品（比如十斤米）还是健康服务并不重要。“很多保险公司一度连健康管理服务都没有，新《办法》实施以来，产业开始向规模效应变革，我们整体的客户数量在（不断）增加。”

近年来，健康管理正在逐步成为健康险“C”位。比如2020年现象级健康险产品“惠民保”中，在健康界的不完全统计里，近60个项目无健康管理服务的仅不足10%。

同时，健康管理服务范围也在不断扩大，包括体检、视频问诊、用药服务、药师咨询、药品配送、慢病复诊、健康计划、健康档案、预约挂号、全科咨询、心里评测、疾病风险评估、健康档案、用药随访、不良反应监测、健康咨询、肿瘤早筛、新药试验协助等。

健康管理提升健康险“获得感”

对健康险产品而言，增加健康管理服务不仅是政策利好下的一种多样化选择，更是源自保险公司的切实需求。

目前商业健康险面临的困境主要包括：产品同质化严重、渠道费用高企、赔付压力逐步凸显、消费者获得感不足等。

从现有产品结构来看，健康险产品仍集中于针对标准体的初级产品，同质化较为严重。招商信诺人寿保险有限公司总经理兼首席执行官赖军曾撰文表示，“健康险行业中，以个人保险尤其是重疾险作为核心驱动的因素一直未曾改变，整体上健康险还存在同质化严重的问题，由于保险产品设计缺乏知识产权保护，大部分产品无论是保障责任还是费率都还处于低价竞争的初级阶段，且有愈演愈烈的态势。”

从销售方式来看，得益于互联网的发展，以及2020新冠疫情对业态的重构，线上渠道成为健康险产品的重要销售场景。然而，随着线上平台流量红利逐步减弱，第三方渠道获客成本居高不下。根据艾瑞咨询数据，第三方互联网渠道依存度高的百万医疗产品，其产品渠道成本率一般高于55%，对于保险公司而言，其利润空间严重受挤压。

从赔付方面看，2020年商业健康险赔付2921亿元，相比2019年赔付支出2351亿元，绝对值增加了570亿元，同比增长24.25%。2020年商业健康险赔付率达35.74%，相比2019年3.27%，提升了2.47%，赔付率目前仍处于相对可控状态。

但是考虑到未来投保人群的进一步下沉、老龄化趋势逐步加深，以及我国疾病谱和重疾发生概率变化的可能性，健康险赔付率仍有上扬风向。于各保险公司而言，如何抑制赔付费用过渡增长，保障企业利润水平稳步提高，未来可能会有相当的挑战。

对于消费者而言，其获得感往往产生于疾病开始后的赔付费用。不过，由于健康险出险一方面是个小概率事件，健康人群可能会长达一段时间都没有赔付需求，这将进一步降低消费者的续保欲望；另一方面现有健康险产品较为单一，针对非标体的保险产品少、价格普遍高昂，考虑到出险成本与未来再度投保直接相关，部分消费者即便产生了真实医疗需求，也不一定会选择赔付，这再度降低了其购买欲。

泰康人寿健康险事业部总经理万莉慧在接受健康界采访时表示：“健康保险和健康服务有较强的融合场景，为保险销售提供了天然的接口和工具。目前，保险公司在开展的各类健康管理服务，在保险获客、助力销售、增加客户粘性等方面发挥了重要作用。”

此外，在控费方面，“健康管理服务是解决控费问题的重要手段，通过为客户提供差异化、针对性的专业服务，提升客户健康意识、改善客户健康行为、提供优质医疗资源保障，为健康人群、高风险人群、疾病人群行之有效的健康管理解决方案，提升客户健康水平、降低和延缓疾病的发生发展，从而降低医疗费用支出，实现医疗控费。”万莉慧补充。

保司参与模式各异，产业仍处于摸索阶段

依照保险公司不同的参与健康管理的方式来看，中国人民财产保险股份有限公司沈阳稽查审计中心马悦将其划分为外包、自建、共建模式，不同模式对应了保险公司差异化的投入方式和投入力度。

首先是外包模式，这是目前较多保险公司选择的方式。通过与健康管理公司签订服务购买协议，保险公司就能为客户提供相应的健康管理服务。马悦认为“此举可以使其集中精力专注于健康保险产品的开发和销售，而无需耗费精力在自己不熟悉的健康管理服务上。”