致命处方的背后：药剂师的困境谁能解决？

一场听证会的召开，让一件6年前的案子重又进入了公众的视野。2015年，澳大利亚维多利亚州民事及行政仲裁庭（Victorian Civil and Administrative Tribunal，VCAT）审理了一桩案件：2015年2月13日，77岁的伊恩·吉尔伯特（Ian Gilbert）死于错误剂量的甲氨蝶呤处方。

但是，本案主角不是开处方的全科医生（GP），而是一名药剂师。

这名药剂师在拿到处方的瞬间，便察觉到其有问题。但是，和全科医生沟通无果后，她压下心头的疑惑，仍然按处方配了药。最终，患者死于甲氨蝶呤，药剂师也因此遭受处罚。

本案验尸官罗斯玛丽·卡林（Rosemary Carlin）虽然对药剂师的遭遇深表同情，但她认为，在这件事上药剂师应该作何选择，其实非常明确。

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药剂师不是自动配药机

事实上，药剂师在配药之前，做了诸多尝试，包括直接跟全科医生电话沟通；告诉患者的女儿按处方服药可能会致命，并建议减少剂量。此外，她还填写了一份临床干预表（clinical intervention form），记录所做的这些尝试。

但是，这名药剂师最终因为按处方配药这个行为，被判定为失职（professional misconduct）。

仲裁庭对这名药剂师进行了训诫，并提出了一系列处罚措施。具体包括：完成《药学实践中的伦理与配药》（Ethics and Dispensing in Pharmacy Practice）课程；在一位合适的导师处接受5小时的教育和指导；向委员会提交一份书面报告，表明自己已对有关问题进行了反思，并且已从中吸取教训，不会再犯同样的错误。

卡林表示，既然药剂师认为处方中的甲氨蝶呤剂量不安全，她就不应该按照处方来配。拒绝配药不会给患者的健康带来风险，不拒绝却有可能致命，显然前者才是正确的做法。

此外，卡林指出，在本案中，全科医生显然没有给予药剂师“应有的尊重”。相反，药剂师对全科医生过于尊重，导致她忽略了自己作为药剂师的独立身份，没有成为患者和全科医生之间的一道防线。

验尸官的报告一经发布，药剂师在质疑处方时那种无能为力的感受，在药学界引发了激烈地讨论。

《澳大利亚药学杂志》（Australian Journal of Pharmacy，AJP）的一项调查显示，63%的药剂师曾对处方提出过质疑，拒绝配药并联系全科医生；24%的药剂师也曾怀疑过处方，但他们迫于压力，仍选择按处方配药。

澳大利亚堪培拉大学（University of Canberra）副教授兼药学科主任马克·瑙顿（Mark Naunton）在《药学实践与研究杂志》（Journal of Pharmacy Practice and Research）中写道，“在这个案例中，药剂师显然经验丰富，发现了错误。如果全科医生不这么固执，药剂师态度更强硬一些，可能会带来不一样的结果。”

瑙顿建议，或许可以重新审视药剂师的执业能力，广而告之，让药剂师的身份更具说服力。

药剂师杰夫·勒纳（Jeff Lerner）为AJP写了一篇专栏，文中提到，这个案例表明，“药剂师本科专业课需增加‘自信训练’，或许可以避免类似的惨剧再度发生。”

案发后，澳大利亚药品管理局（Therapeutic Goods Administration，TGA）发布了安全警示，提醒药剂师每周一次重审配药方案的重要性。

卡林认为，最有效的方式是为患者提供专业的咨询服务。例如，由高级药剂师（senior pharmacists）自愿承担咨询工作，轮班接听电话。这种咨询服务的重点，在于让社区药剂师（community pharmacists）在感到困惑的时候，重拾信心。

关于如何联系全科医生，问询问题处方的难题，澳大利亚非营利组织Pharmaceutical Defence Ltd.（PDL）的专业干事约翰·盖伊（John Guy）为药剂师提供了以下七条建议：

1. 通话过程中不要道歉，因为你没有做错；

2. 全科医生的时间安排很紧张，所以你要长话短说，不要寒暄闲聊；

3. 说话时要尊重全科医生，但同时也要保持自信；

4. 确保你的参考资料，如《澳大利亚药学手册》（Australian Medicines Handbook，AMH）、敏思公司（MIMS）的药理分类索引系统等就在触手可及的地方，方便引用合适的用药剂量和服用方式；

5. 如果你是要询问未经批准的药品，请同时提供几种替代方案；

6. 如果你是因为担心患者安危而无法配药，请清楚地说明担心的理由，并提供参考依据；

7. 如果事态紧急，但接待员表示会告知全科医生回电，这时你要坚定地说明事情的情况，并且表示通话会尽量简短。因为很多时候，全科医生并不会回电。

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医药界限模糊，皆因本是一家

任何职业从出现、发展到成熟，都需要经历一个过程。药剂师和全科医生沟通困难的原因，在于两者之间的界限含糊不清。

现代药学的起源可以追溯至中世纪。当时药剂师（apothecary）的工作和现代全科医生、药剂师（pharmacist）的完全不一样。

17-18世纪，药剂师几乎包揽了所有事情。从诊断到制药，再到手术……全部都由药剂师一人完成。

到了殖民时期，澳大利亚的医学发展仍不完善，几乎没有管制，一切以自愿为前提。那时，家庭药箱（home medicine chests）很受欢迎，里面往往装着毒性剧烈的药品原材料，如锑、鸦片等。从治疗便秘到乳腺癌，家庭药箱均可满足。

在偏远地区，全科医生有时会跟其他医生产生“领地”上的争夺，包括开药、制药、包扎、接生、拔牙、正骨等。

在英国，全科医生团体采取了行动，使得“全科医生”这个职业处于医疗卫生服务行业的最顶端。

1880年，在维多利亚州的科拉克，一名药剂师学徒不小心误将氨水当吗啡，放入药方中，最终导致一名儿童患者死亡。

之后，政府要求评估药剂师是否具备医学资格。但是，澳大利亚当时对药剂师知之甚少，因此不得不给每一位自称合格的药剂师进行资格登记。

发展至20世纪，澳大利亚的医疗和药学法律逐渐完善，并且逐步将药剂师的职责范围局限在准备和配制药品上。

同时，毒药相关法令削减了可在药房买到的药品种类，包括一些“专利药”和部分现成的合剂。

自此，原本混乱的医药管理，逐渐得到法律规范，变得越来越严格。但同时，希望放松管制的呼声又出现了，全科医生和药剂师之间的职业界限再次出现了重叠。

发展至今，药剂师可以在没有处方的情况下，为接受稳定治疗的患者配药。此类药品仅包括避孕药和治疗高血脂的药物，如他汀类。此外，注射流感疫苗也回归到了药剂师的职责范围。

但是，一些药剂师希望可以获得更多权利。2019年3月的一项审查发现，西澳大利亚的药剂师希望能为哮喘和糖尿病等慢性病开药。

除药剂师外，另有其他行业也希望能够开放部分处方药的开药权限。

澳大利亚连锁药房巨擘Chemist Warehouse希望能为该国养老金领取人免费发放处方药。7-Eleven等便利店也希望能够在店内出售处方药，方便大众购买。

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“领地之争”陷入死循环，何时才能破局？

药剂师在这场医药“领地之争”中收获颇丰，其中包括获得了注射流感疫苗的权利。全科医生却认为，药剂师夺走了这本属于他们的财富，并且要求获得药剂师的部分权利作为补偿。

西澳大利亚大学（ University of Western Australia，UWA）生物科学院药理学讲师Philippa Martyr认为，如果全科医生和药剂师提供的服务是类似的，就会引发一个问题，“既然服务类似，为什么两者的培训时长不一样？为什么薪资报酬不一样？”

面对这样的质疑，应该对医药界限加以规范，还是放松管制？澳大利亚政府陷入了两难的境地，药剂师和全科医生的职业界限划分陷入死循环。

然而，虽然法律有时间去完善，药剂师的工作却不能无限期地等待。

正如此次听证会上委员会的态度所示，尽管全科医生的态度十分坚决，但药剂师仍不应该按照明知错误的处方配药。

药剂师兼委员会专家凯莉·林肯（Kelli Lincoln）表示，在患者和全科医生之间建立一道防线，这也是药剂师存在的主要原因。这一责任从开始攻读药学学位那一刻起，就已经植入药剂师的脑海。

林肯表示，药剂师需要学会如何自信且坚定地给全科医生打电话，并要求其改变处方。出于对患者安全的考量，如果我们无法为其争取到安全的处方，那我们就要学会拒绝。

“作为药剂师，定期和其他医疗卫生工作者合作是我们工作的一部分。在学习的过程中，我们也接受过相关培训，知道如何与其他工作人员沟通，以及如何建立良好的关系。我们需要用专业的方式与医生进行交流，同时保持自己的独立性。”她说道。

盖伊表示，虽然有些医生接到药剂师的电话，其态度还是一如既往的“粗鲁”，不屑于听取后者的建议。但是，随着越来越多年轻的全科医生进入这个行业，药剂师的地位也有所提升。

他说道：“年轻的全科医生逐渐认识到，药剂师也拥有丰富的临床知识，能够一起探讨患者的用药问题。”

参考资料：

1. The Conversation：How rivalries between doctors and pharmacists turned into the ‘turf war’ we see today

2. AJP：Reprimand after lethal script

3. AJP：“Don’t be an automaton.”