单科问诊不够用！看多学科协作诊疗如何破局

笔者曾经看过这么一个故事，一位名叫丽萨的产妇在做产前超声检查时，检查显示胎儿的脖子上有异物，长约6厘米。这是丽萨的产前检查医生从业35年以来从未见过的事情。接下来的几次超声检查显示出这个囊肿逐渐扩大，丽萨的产前检查医生担心囊肿会对宝宝的呼吸功能造成损害。于是，他们将丽萨从克利夫兰社区医院转到了主院区。

丽萨被送到胎儿护理中心，在这里，产科医生、新生儿和儿科专家组成了一个多学科团队来为丽萨和婴儿提供医疗服务。当丽萨要分娩的时候，一名优秀的儿科头颈外科医生发现囊肿聚集在婴儿的气管下面，婴儿可能无法在子宫外面呼吸，而且剪断脐带可能会使婴儿有生命危险。产科医生的研究小组运用了一个非常规的程序，准备了两个并排的手术室，外科医护将在第二个手术室里待命，随时准备为婴儿进行手术。在第一个手术室，丽萨接受正常的剖腹产手术，但婴儿只会有部分身体离开子宫。在身体全部出来之前，儿科头颈外科医生会进行内窥镜检测，看看婴儿的气管是否清晰。幸运的是，它很清晰。分娩后婴儿多米尼克被送到了新生儿重症监护室。用肉眼看，婴儿的脖子完全是正常的，但是囊肿在皮肤下面，而且持续变大。

一旦他们回到家，丽萨就要仔细监测多米尼克，确保囊肿不会妨碍到他的呼吸。丽萨几乎每天都会跟胎儿监护中心的护士通电话。但到了第二周，丽萨注意到多米尼克的脸色发青，囊肿已经变得非常大，也遏制了她儿子的呼吸。丽萨带着多米尼克赶到克利夫兰诊所急诊科，医护人员为多米尼克进行插管，打开他的呼吸道，儿科头颈外科医生则准备进行手术。

第二天，医生从多米尼克的甲状腺左叶向上穿过甲状腺软骨，连接鼻腔的耳道取出了一个囊肿。对于一个仅仅两周的纤弱婴儿来说，手术要涉及部位的组织结构是非常细小的，而控制听觉和语言的颅神经刚好经过这些部位。手术期间，必须控制出血量，因为婴儿没有那么多的血液。手术历时4个小时30分钟，非常成功。多米尼克被移送至了儿童重症监护室，其他的医疗专家和训练有素的护士为他进行专业的医护。在医护人员的精心照料下，多尼米克的身体逐渐康复，并开始了正常的生活。

单靠一个医生是不能拯救多米尼克的生命的。他能存活下来源于许多护理人员的精心护理，—群高技能的专家团队，包括放射科医生、小儿外科医生、耳鼻喉科医生、新生儿专家、产科医生、麻醉师、护士和技术人员。医护人员组成了一个整合化的团队，每个人的职责不尽相同，却又环环相扣。

患者生病不会按照医生专业分科生病，许多疑难杂症的疾病成因很复杂，治疗方法一般也需要跨专科专业技术协作治疗。能实现各专业医护人员紧密协作，创新性地共同解决一个非常规的疾病，这才是一家优秀医院应具备的水平。

合作产生的利益大家都知道，但是合作往往很难成功。影响合作的因素一般会有以下几种。

一、医院的文化是合作正常进行的基础。一个医院的文化是长期形成的，文化对合作的支持，往往不体现在医院领导的讲话中，而是体现在医护人员的行动中。医院的合作文化体现为医护人员的行为习惯，面对问题都遵循共同的价值标准。所有医院员工行为准则都会说以患者为中心，但是在实际执行过程中有多少医院能够真正落实。公立医院开大处方、大检查单的行为很难说是以患者为中心的行为；笔者曾经在北京一家著名的三甲医院住院检查，把间隔时间不足一个月门诊所有的检查重新做一遍，其中门诊有一项检查开出来交费后轮候，但是住院后又重新开出后在住院部做一遍，门诊的检查让笔者以后有机会再做。从这些简单的事例我们可以看出，这些公立医院的文化存在比较大的问题，对于一些常人不能理解的复杂病例，他们能否做到以患者为中心值得怀疑。当医生看病的时候，计算着从患者身上获得多少利益时，怎么能够保证医生的诊疗行为符合医学伦理。

二、利益机制是影响合作的最关键因素，甚至可能损害医院的合作文化。医生与医院之间是劳动合同关系，医生给患者提供诊疗服务，医院收取医疗费后，再分配一部分给医生，成为医生的薪酬。由于专业的差异，医生会在不同科室，医院也会按照不同科室的效益给医生支付不同的薪酬。一个医生给科室带来的收益越多，个人在科室内分配比例也会越多，医生个人收入与科室收入正相关。在按项目收费的情况下，不同科室医生产生的会诊费或者其他支出，都可以直接由患者负担。主诊医师在邀请会诊医生的时候，会诊费用有患者承担，主诊医师承担的压力较小。在DRG付费且病例能够入组的情况下，病例总收入有最高限额，这时候主诊医师邀请会诊医生必然会承担较大压力。在案例中丽萨分娩时准备了两个手术室，其中一个手术室没有使用，但是相关的费用实际上已经发生了，以什么样的方式在合作医生之间分割利益，必然会影响医生之间下一次的合作，久而久之就会形成医院的合作文化。

从案例中可以看到，丽萨从克利夫兰社区医院转诊到主院区，相应的收益也要从社区医院转移到主院区。什么样的机制会促使这种转诊行为发生，也是一个值得研究的问题。中国医改多年，一直期望实现双向转诊，实际执行结果并没有达到预期目标。转诊行为的背后一定应该是利益的权衡，需要有一种机制促使这种行为自动发生。如果克利夫兰社区医院不转诊，收益可以明显可以看到，风险是要承担丽萨分娩失败带来的索赔。美国对各种损害赔偿非常高，一次赔偿可能让一家医院关门。转诊使克利夫兰社区医院损失了收入规避了风险，但是总体有利于医院的行为。在中国转诊不能顺利进行，最关键原因可能是没有一个很好的利益权衡机制。医院接诊患者的时候，只看到了收入，没有看到风险，不给自身接诊能力划线，明确什么病人不能接诊。需要有一种外部力量迫使各家医院明确自身诊疗范围，同时也知道哪家医院有什么专长，可以转诊什么样的病人。医院充分发挥专业特长，帮助患者选择合适的医疗机构。

三、主诊医生专业能力也会限制医生之间跨专业合作。案例中丽萨转诊到克利夫兰主院区后，医疗小组组建、医疗方案制定主要由主诊医师负责，医疗合作的效率和效果与主诊医生专业能力密切相关。克利夫兰主院区主诊医生知道自己的能力边界，也了解合作者的能力边界，通过专业规划、精心组织、通力合作，多专业医生紧密合作确保了丽萨母子健康平安。医生专业能力不够带来的危害非常大，诊疗行为会变成对患者医源性损害。白蛋白是人体血浆中最主要的蛋白质，维持机体营养与渗透压。临床上主要用于失血创伤和烧伤等引起的休克、脑水肿，以及肝硬化、肾病引起的水肿或腹水等危重病症的治疗。但是在一些三甲医院，把白蛋白作为患者术后补充营养品，直接给患者带来医源性损害，笔者就有被这样损害的亲属。