学术界多年纷争：少吃盐真的好吗？

钠盐摄入过多是高血压发病的重要环境因素之一。近百年来，大量动物实验、流行病学调查和临床研究均证实低盐膳食可以降低血压、预防高血压的发生。

减少钠盐摄入作为高血压非药物治疗的重要措施，在全球各大高血压指南中均得到广泛推荐和强调。WHO建议，一般人群每日钠摄入量应控制在1 970 mg(约5 g盐)以下，中国高血压防治指南也建议高血压患者每日钠摄入量应减少至2 362 mg(约6 g盐)以下[1]。

钠摄入越低，心血管相关死亡风险也越低

我们早已证实，钠的摄入会增加患冠心病和高血压的风险，但钠是否还会影响其他心血管疾病及其危险因素尚不清楚。2020年10月，来自纽约市立大学与香港大学的学者在Clinical Nutrition杂志上发表的一项最新研究中，使用孟德尔随机检验研究了尿钠在除高血压、冠心病以外的心血管病中的因果作用和危险相关指数[2]。

研究人员比较了尿钠排泄水平与中风、心力衰竭以及2型糖尿病之间的联系。结果显示，较高的尿钠排泄水平也与缺血性中风（OR 1.60， 95％CI 1.12-2.30）、心力衰竭（OR 1.77， 95％CI 1.19-2.62）以及2型糖尿病（OR 4.77， 95％CI 1.53-11.35）高度相关。敏感性分析也产生了相似的结果。

图1： 孟德尔随机化分析尿钠对心血管疾病和糖尿病的影响

然而，限盐可以有效降低血压水平，但限盐能否有效降低心血管发病及死亡总体风险，多年来各项研究相互矛盾，一直存在争议。

盐摄入的J形曲线与直线之争

尽管高盐饮食与心血管病风险有关这一概念相当流行，在世界各国的膳食指南中低盐饮食均被列为一项重要建议，我国居民膳食指南也提出“吃清淡少盐饮食”，但是这一观念多年来一直存在争议。世界卫生组织建议每人每日食盐摄入量不高于5g，中国营养学会建议每人每日食盐摄入量不高于6g，实际上这类标准存在明显的缺陷，因为它仅制定了上限，却没有规定一个安全下限。

多年来，多数研究和干预试验结果均显示，钠盐摄入量和心血管病风险呈直线相关，而减少钠盐摄入可以降低脑卒中和缺血性心脏病发病[3]。

图2： 研究显示，减少钠的摄入可明显降低收缩压

然而，2014年发表的前瞻性城乡流行病学研究（PURE），纳入超过10万人的受试者，中位随访时间3.7年，结果表明24 h尿钠排泄<3 g增加心血管事件及全因死亡。该研究进一步提出，低水平的钠摄入会增加心血管病死亡率，即钠摄入量与心血管病风险呈J形或U形曲线。这一观点在2015年的AHA学术年会上引起了广泛的讨论[4]。

图3： 钠摄入量与心血管病风险或呈J形或U形曲线

PURE 研究的作者指出，在尿钠排泄值与血压关系方面，高尿钠排泄值的患者表现出的相关性大于较低的患者，而且尿钾排泄值升高似乎是具有保护作用。

2014年，PURE 研究的主要作者 Martin O'Donnell 博士曾表示，“此次研究数据证明了以往观察性研究得出的结论，即高钠摄入可以增加心血管事件风险，但是如果要获得最佳风险控制，中度钠摄入是理想选择，而不是按照 AHA 指南过度控钠。”

同时，2018年发表于Lancet和BMJ杂志的PURE研究最新随访结果仍显示，较低的24 h尿钠排泄量(分别<4 430 mg和<3 000 mg)会增加心血管病发病及死亡。这项PURE研究最新分析结果显示，虽然很多国家吃盐量超标，但只有吃盐很多的国家（如中国），才需要限盐。

图4： 中国和其他国家人群每日钠摄入量（g）与脑卒中发生率

该研究共分析了18个国家369个社区，发现80%的中国居民每日吃盐多于12.5 g，而其他国家84%居民平均每天吃盐7.5~12.5 g。作者建议，应在平均钠摄入量高（> 5g /天）的国家进行干预，这样才有针对性，以减少脑卒中的风险。

吃盐量与死亡风险线性相关，而非“J”型曲线