GW-ICC 2020 | 基层是高血压防治主战场，最佳防治模式需探索

高血压，横亘在当代人与健康之间的一道沟壑。在我们身边，可能随便提一个就是高血压患者或有潜在高血压风险的人群。尽管人群高血压患病率随年龄增加而显著增高，据2012—2015年全国调查，18～24岁、25～34岁、35～44岁的青年高血压患病率分别为4.0%、6.1%、15.0%，不仅老年人，青壮年也应当重视高血压的防治。

高血压患者的知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要评价指标。据权威报道，我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（粗率）近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%。高血压防治依然是我国慢性病防控的一大部分，专家学者们也在不断地探索着更合理有效的高血压防治模式。

那高血压是从什么时候开始得到重视的呢？这就要从60余年前说起了......

“漫漫”慢病路

早在1959年，一项“Build and Blood Study”以及之后的“Framingham Heart Study”揭示了血压的升高可以导致临床并发症的增加，并与死亡率密切相关。到1967年，JAMA杂志先后发表的两项小样本研究均表明降低舒张压能够显著地减少心脑血管事件的发生。这些早期的研究逐渐使人们意识到了高血压防治的重要性。

但在早期防治中，患者只有在感觉到症状并就医后，医生才会给予降血压治疗，而真实的高血压患病率以及控制率是很难获取的。因此，20世纪60年代，专家们进行了许多高血压患病率的社区调查研究，发现社区的高血压检出率、治疗率、控制率都处于低水平。

为更好地解决社区高血压问题，20世纪70年代初美国学者先后在美国社区展开试验，结果发现在进行社区高血压筛查及干预后，高血压控制率得到了明显提升。

此后，基于这些高血压的研究，美国高血压预防，检测，评估和治疗全国联合委员会（JNC）自1977年开始发布JNC指南，到1984年的JNC3指南中，首次提出了社区高血压管理与医院管理互补，应对社区高血压管理提供长期咨询、随访、检测服务，双重管理的协作方能达到血压控制。

与世界同步，我国的高血压社区防治也在20世纪60年代开展，并在首钢医院建立了第一个慢病防治网络，通过宣教、高血压管理、膳食干预等使高血压的治疗率和控制率得到了很大提升，死亡率明显下降。

在2010年我国发布的《中国高血压防治指南》再次强调：加强高血压社区防治工作是改善我国人群高血压控制率的根本。中国医科大学附属第一医院孙英贤指出，这一指南也将社区高血压的管理提到了最高点。

防治理念前进时

基层研究提高了社会对基层高血压防治的重视度，这使得人们对于高血压防治的理念也不断发展。

1996年，Edward H. Wagner提出 Chronic Care Model（CCM）的慢性病照护模式，指出对于慢性病的管理要发生思维和医疗结构的转变。

思维上，应从患者起被动作用到患者起主动作用，而对于慢性病的急诊式医疗模式要转变成慢性病的医疗模式。对慢性病的治疗要从单学科诊治转变为多学科医疗团队的协作，从院内医疗转变为医院和社区的联合医疗。

CCM照护模式

世界卫生组织（WHO）接受了Wagner提出的建议，并提出了ICCC模式，指出了8个要点：医疗思维转变、政策环境、联合医疗政策、医疗服务整合、高效服务、患者为中心、社区支持、强调预防。

ICCC模式

重点关注基层群体

多年以来，专家学者们“踩在前人的肩膀上”，不断地进行高血压群体防治的探索研究，也取得了不少进展。孙英贤在会议中介绍了一些经典案例。

2008年，发表在JAMA的E-BP研究“Effectiveness of Home Blood Pressure Monitoring, Web Communication, and Pharmacist Care on Hypertension Control”，通过对原发性高血压患者分别实施常规治疗、家庭血压检测+患者网络教育、家庭血压检测+患者网络教育+药师管理，结果发现在进加入了患者网络教育及加入了患者网络教育+药师管理后，高血压的控制率分别提高到了36%和56%。孙英贤解析到组成以医生为核心的、包含专业人员在内的团队能够更好促进高血压的管理。

JAMA E-BP研究结果

2017年，He Jiang教授发表了其在阿根廷低收入社区的研究结果，该研究团队对高血压患者实施了以社区健康工作者为主导的综合干预，具体包括健康教育、家庭血压监测、血压达标监督、医生教育及短信干预，发现相比常规管理组，综合干预后高血压患者收缩压下降6.4mmHg，舒张压下降5.4mmHg，控制率提高了20.6%。

自2008年开始，Victor等在美国Dallas社区调查发现，该社区高血压患病率高，血压治疗率、控制率低，而社区居民不规律访问医生的最主要原因竟是自我感觉不需要看医生。

基于这些初期调查结果，2011年Victor设计了BARBER-1试验，将高血压监测及防控宣传引入了理发店，但试验结果与对照组间无明显差异，未达预期。

在对BARBER-1进行分析后，Victor发现是由于患者接受的医疗水平不同，接受了专业治疗的组别血压相对有明显下降。因此Victor进行了下一步试验：药师高血压干预。理发店是社区居民常去场所，因此药师在理发店与社区居民进行交谈，提供高血压控制建议，6个月后干预组的患者用药依从性增加，用药强度及合理性增加，高血压控制率也得到了改善。

当然，我国的基层高血压防治也没有停止探索的脚步。

在城市社区中，以上海普陀区为例，通过对社区居民按照心血管危险因素分层实行分级管理1年，设立健康管理专员进行管理，随访包括血压测量、健康教育、治疗方案调整，高血压的治疗率从66.7%上升至73.6%，控制率从43.1%上升到61.8%。但是孙英贤指明目前我国东南沿海等发达城市的社区高血压管理良好，控制率好，但中西部等偏远城市的社区高血压管理效果仍不佳，有待继续努力。

而对农村社区而言，整体都属于我国高血压防治的薄弱点。孙英贤等在对5292名农村原发性高血压患者实施健康教育、药物干预15个月后发现患者血压降低16.1/9.4mmHg，控制率上升了18%，总脑卒中发病风险降低了59.4%，取得了良好效果。但干预后农村社区的高血压控制率仅在33.1%，远低于发达城市社区的初始控制率。

孙英贤汇报到，目前在进行中的十三五社区高血压管理项目通过药物治疗+生活方式/行政政策及管理/社区医生和团队/患者及家属的综合管理，已经取得了令人振奋的中期效果，期待该项目能促进高血压防治在国内更大范围的推广。

仅有专家学者的努力是不够的，对于高血压的防治，国家层面的政策也非常重要。2015年，国务院办公厅就发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，指出要逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，强调高血压和糖尿病等常见病的首诊在基层医疗机构。

孙英贤分析到，随着治疗范围的扩大，难治性高血压、继发高血压等复杂的高血压逐步浮出水面，也给专科医生带来了更多的挑战，只有从基层、从社区解决这些复杂高血压，才能将我国高血压控制在“合格”范围内，降低心脑血管事件发生率，实现“健康中国”的伟大目标，让居民能更健康的生活。

参考资料：

[1] 中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国) , 中华医学会心血管病学分会, 等.  中国高血压防治指南(2018年修订版) [J] . 中国心血管杂志,2019,24( 1 ): 24-56. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.01.002

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[6] 中华人民共和国中央人民政府. 《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》. 国办发〔2015〕70号