“不死的癌症”，该如何拯救？

回想一下，生活当中你是否曾出现过手指关节肿胀、疼痛，晨起握不了拳，拧毛巾没劲儿，足趾关节肿胀等症状？如果是，那么有可能需要警惕类风湿关节炎（RA）“找上门”了。

“类风湿关节炎是一种常见的致畸致残性自身免疫性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，早期以疼痛肿胀为主，可发生于任何年龄段。”北京医院风湿免疫科黄慈波教授指出，RA发病机制尚不明确，可能与寒冷、潮湿、病毒感染、遗传因素等有关。“天气干爽的时候患者病情比较轻，阴雨天会加重患者关节肿胀和疼痛感。”

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RA致残率高，早诊早治或可改善结局

RA因顽固性强，经久不愈，主要结局就是致残，临床中也称之为“不死的癌症”。黄慈波教授介绍，中国大陆地区RA患病率为0.28%，总患病人群约 500 万，男女患病比率约为 1：4。RA患者的关节破坏一旦发生基本不可逆，随着病程的延长，患者因病致残的发生率大大增加，我国RA患者在病程10-15年及≥15年的致残率分别为48.1%和61.3%。该病不仅造成患者身体疼痛及功能障碍，导致患者生活质量严重下降，其病死率高于普通人群，给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。同时，还会对患者造成心理上的影响，例如抑郁、失眠、精神压力大、心理障碍等。

“类风湿患病早期是治疗RA的最佳时期。”然而，令黄慈波教授感到惋惜的是，多数患者由于误诊以及不正当的治疗方法而错过。究其原因，与肿瘤、心血管疾病等相比，RA存在知晓率低、就诊率低、治疗率低的“三低现象”。“如果没有得到及时的诊断和治疗，RA会导致患者肌肉无力、抵抗力下降，继而引发例如类风湿结节、肺间质病变、外周神经或中枢神经病变、免疫性肝炎、骨质疏松、心血管疾病、眼部病变等症状出现。”黄慈波教授补充道，长期的药物治疗也可能会对RA患者的胃肠道和肾脏造成影响。

因此，2020年7月发布的《类风湿性关节炎发展报告》指出，RA的预后与病程、关节破坏情况和启动抗风湿药物治疗的时机密切相关。该报告并着重强调了早期诊断、早期治疗是阻断或延缓关节结构破坏、阻止关节发生畸形与残疾、改善预后的基本措施，可避免或显著减慢多达90%患者的关节损伤进展，从而预防不可逆的残疾的发生，控制RA的最佳“治疗机会窗”为发病后的1年之内。

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达标治疗是改变患者预后的重要手段

尽管RA无法根治，但通过达标治疗可有效缓解症状和控制病情。传统治疗一直以来存在的局限性，也在告诫人们达标治疗刻不容缓！《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》也明确提出RA达标治疗（treat-to-target）的理念。那么，什么是达标治疗？达标治疗能给患者带来哪些获益？

黄慈波教授解释道，所谓达标治疗就是以病情缓解（包括临床缓解和影像学缓解）作为治疗目标，采取各种积极有效的治疗，通过积极有效的治疗在3-6个月内将炎症或病情活动度降至较低水平或达到临床缓解。黄慈波教授强调，“达标治疗的核心有两点：一是达到临床缓解，二是达到临床的低疾病活动度。早在80年代时，RA的达标治疗标准要求血沉、类风湿因子、抗体、C反应蛋白均正常，并且所有的临床症状全部消失。现在认为以前的达标治疗标准过于严苛，所以目前认为患者的28个关节疾病活动度（DAS28）≤3.2即判断为低疾病活动度，对患者预后已经算是很好的结果。”倘若患者的疾病活动度一直在活动期，患者病情会更严重，致残率就更高，也容易累及内脏。一旦做到达标治疗，相对来说病情进展会比较缓慢，最终有望达到临床治愈目的。

由此可见，达标治疗已成为RA临床治疗的核心策略，“我国达标治疗情况不容乐观。”从黄慈波教授分享的2019年12月CREDIT数据可见，我国RA患者的达标率仅为28.65%，且近半数患者治疗1年仍未达标。黄慈波教授分析，由于国内风湿免疫学科建设起步较晚，绝大多数临床医生和患者尚未形成RA达标治疗理念，在临床实践中也未贯彻达标治疗的原则。国际近年的临床随访数据显示，即使RA患者在临床中达到了达标治疗标准，但病情仍然在进展。“国外要求至少要持续用药两年才能做到真正的达标治疗，而我们的医生大多数认为用半年就可以停药，实际上患者并没有真正的被治愈。”黄慈波教授补充道，另外，由于对类风湿关节炎的认知度不足，患者依从性不佳，难以接受长期用药的规范治疗，自行停药减药，偏信土方偏方也是导致我国达标治疗不乐观的原因之一。

RA诊疗流程图（源自：2018中国类风湿关节炎诊疗指南）

创新药物治疗开启RA治疗“新时代”

如今，RA有多种治疗方式，包括一般治疗、药物治疗、外科治疗和心理治疗等，但是得到完全缓解的患者其实并不多。一项全国多中心横断面调查研究结果显示，中国RA患者的缓解率为8.6％，残疾率约为50.3％，与西方国家存在一定的差距。

随着医学的进展，新型生物制剂、靶向药物的问世，例如靶向合成 DMARDs 就是其中的代表，使得RA病情有望得到控制，实现症状得到极大缓解，提高了患者的生活质量。“生物药物和靶向药物对RA的有效率能够达到60%，而传统的抗‘风’药物治疗有效率仅在30%左右，虽然也能使RA病情得到稳定，但内部破坏还在持续进行。”黄慈波教授进一步阐释，即使患者的关节暂时不肿不疼，但骨头的破坏还在进行。

多项研究表明，JAK-STAT信号通路在类风湿关节炎发病机制扮演着重要的角色。JAK因子是造成关节骨头破坏、肿胀以及其他症状的主要影响炎症因子。“通过阻断JAK因子，能够使类风湿关节炎造成的关节肿胀和疼痛得到缓解，对于整个关节病变有非常好的选择性的抑制作用，这对于类风湿关节炎是一个非常好的治疗理念。”黄慈波教授介绍，获得国内外诊疗指南一致推荐的JAK1/2抑制剂，因其能够直接阻断RA发病相关的多种炎性细胞因子，起效快、能够延缓结构性损伤，安全效益良好，已成为临床当中新的治疗方案，有效填补了临床空白。

“JAK1/2抑制剂最大的优势就是口服，患者依从性高，效果也是立竿见影。”黄慈波教授表示，随着创新药物优势的凸显，药物的可及性越来越高。若价格能够适当调整，并将创新药物纳入医保，这可以有效降低RA患者的治疗负担，药物的可及性能够达到70%，让更多患者获益。

谈及如何让大众提高对RA的认知度时，黄慈波教授建议：一是要加强患者教育，重视RA的危害性；二是加入RA患者群，多一些沟通和交流；三是需要媒体和社会正确宣传，引导大众到正规的医疗机构就诊。

专家简介：

黄慈波教授，北京医院风湿免疫科主任医师。任中国医师协会免疫吸附学术委员会主任委员，海峡两岸医师交流协会风湿免疫学分会主任委员，海峡两岸医师交流协会常务理事，北京医学会风湿病学分会副主任，中华医学会内科分会常委兼秘书长，北京医师协会内科学分会副会长，中央保健委员会，特聘会诊专家，中国老年科学家协会卫生分会副会长等。