《柳叶刀》刊发阜外医院论文：直指基层医疗卫生服务质量面临的挑战

“以基层为重点”摆在新时代党的卫生与健康工作方针的突出位置，体现了基层卫生服务对维护人民群众健康的重要作用。党的十九大报告特别提出，实施健康中国战略，要加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设。

紧跟国家方针，践行时代担当。作为心血管疾病防控领域的“国家队”，阜外医院历来把“提升我国整体心血管疾病防控和服务能力”作为己任。

在2011年中国心脏大会（CHC）上，中国医学科学院阜外医院院长胡盛寿院士就曾指出，“心血管病防治工作应重心前移和下移,把防控的主战场从医院转到社区”。至今，在习近平新时代中国特色社会主义思想指引下，其已成为医院发展的核心目标之一。

新时代阜外发展的两大核心目标

努力实现由单纯性医疗中心向医学中心转变

努力实现把心血管疾病防治的主战场由医院转向社区

多年来，围绕“努力实现把心血管病防治的主战场由医院转向社区”这一核心目标，筑牢基层医疗卫生服务网底，提高基层机构的医疗水平和服务能力，提升基层群众的健康素养和健康追求，我院做了很多倡导和引领工作，并取得一定的成效。

例如：献策基层医疗卫生服务质量改善，助力“健康中国2030”蓝图实现

2017年，中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士团队就曾与《柳叶刀》杂志共同发布“中国基层医疗卫生体系”专题报告，汇集来自10个国家（地区）的32位专家，立足多维度政策背景和创新性技术机遇，为基层医疗卫生体系的发展和服务的完善提出建议，使其真正成为我国疾病防控的牢固屏障和民众健康的坚实基础，为其在“健康中国”宏伟目标指引下发挥好疾病防控“奠基石”和民众健康“守门人”的作用提供了重要支撑，并在全球树立新时期的“中国模式”。

近日，《柳叶刀》杂志再次发表中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士团队关于我国基层医疗卫生质量的大型综述性文章，该文章是对“我国基层医疗卫生体系”这一项目更进一步深入研究，从人力资源、信息技术、支付方式、服务整合和机构协同等方面系统分析了我国基层医疗卫生机构的服务质量面临的挑战，并提出针对性建议。

我国现有基层医疗卫生机构超过92万个，医务人员超过235万人，承担着提供社区全科诊疗服务和基本公共卫生服务的任务。2009年新一轮医改以来，我国已出台了一系列政策强化基层医疗卫生服务的作用，同期政府对基层医疗卫生机构的投入增加了10倍。然而既往研究显示，其服务质量仍有较大的提升空间。特别是在常见病的诊断准确性和用药规范性，以及慢病的管理效果方面，尚不能满足人民群众日益增长的健康需求。为此，胡盛寿院士牵头来自阜外医院、北京大学、中山大学、复旦大学、四川大学，和耶鲁大学、哈佛大学等的知名学者，以及多位基层医疗卫生的管理者和实践者，系统查阅了近十年来相关的报告和文献，并开展了覆盖全国的基层医疗卫生服务调查。

文章指出，基层医疗卫生服务的质量面临的系统挑战，包括：医务人员的教育和培训机会不足；“按服务付费”的模式刺激了不合理诊疗；临床诊疗和公共卫生服务之间缺乏整合；各类医疗卫生机构之间协同不够；医疗卫生体系内的健康管理缺乏连贯性。

文章提出以下建议：

基层医疗卫生体系应当提高基层医务人员在校教育和在职培训的质量。一方面，在全科医生教育中，政府亟需监督各医学院校的培养质量以确保同质性，并考虑设定医学生中全科医学研究生培养的比例。另一方面，教育机构应当为现有基层医务人员量身定制适宜的继续教育项目，应用在线平台等形式覆盖大量受众，并根据其能力特点调整培训方案。

基层医疗卫生体系应当从费用支付、行政管理、绩效考核等方面促进临床诊疗与基本公共卫生服务相结合。一方面，政府可以考虑将公共卫生服务经费与社会医保资金绑定在一起，共同覆盖健康促进、疾病预防和临床诊疗的支出。另一方面，疾病预防控制中心和相关专业的国家医学中心可以共同参与基本公共卫生服务的任务界定、规范制定和绩效评估。

基层医疗卫生体系应当加强与医院之间的协同。首先，可以考虑允许各级医疗机构对个人医保账户每年的结余共同进行再次分配，激励它们作为一个整体开展健康管理，在加大对疾病预防和健康促进的同时把基本诊疗留在基层机构完成。其次，采用集中部署方式建立基层诊疗信息体系，通过区域人口健康数据平台，实现针对个人的信息汇聚和机构之间的信息共享。

基层医疗卫生体系应当建立鼓励高质量高价值的服务的绩效评价和问责机制。一方面要建立覆盖医疗过程和结局的全面指标、来自诊疗实践和行政管理等渠道的可靠数据，以及考虑患者治疗适用性和风险差异的深入分析；另一方面要形成包括医保差异化支付等经济激励方式和公众开放监督等非经济激励手段的质量促进机制。

基层医疗卫生体系应当逐步转变成一个“以数据驱动、由技术支持”的学习型平台。首先，应当基于居民健康档案和电子病历系统，应当研发评价基于互联网的在职技能培训工具、基于人工智能的诊疗辅助决策工具、建立基于大数据的诊疗质量评价和反馈工具。接下来，可以通过及时分析，对诊疗质量的现况、策略效果的比较，以及影响治疗的原因提供新的发现和知识。

《柳叶刀》总编Dr.RichardHorton高度评价了该研究的现实意义：“中国历史上在基层医疗卫生领域成就卓著，其带来的民众健康水平的提升远远超过了同类的发展中国家。1978年在阿拉木图国际初级卫生保健大会上，中国创立的以‘赤脚医生’为代表的基层医疗卫生服务模式让各国代表深受鼓舞和启发。而今天，中国所面临的包括新冠肺炎在内的新挑战也给基层医疗卫生体系的建设带来了新的机遇，相信它将不仅适合二十一世纪的中国国情，也值得其他国家借鉴”。

胡盛寿院士指出：我国正经历着“重大慢性病+新发传染病”的疾病谱转变、“老龄化+城镇化”的社会发展、“大数据+互联网”的技术革新。对于我国来说，强化基层医疗卫生服务既是历史的需要也是战略的机遇。我国有能力为全球树立一个成功的范例，展示如何在提升专科诊疗服务水平的同时，夯实不可或缺的基层医疗卫生基础，全面促进医疗卫生服务的可及性，同时改善质量和控制成本，进而造福整个社会。