上海医保监管新规实施 打击欺诈骗保还需“内外兼修”

上海医保监管新规——《上海市基本医疗保险监督管理办法》即将于6月1日起正式施行，此后欺诈骗保等违法违规行为的法律责任更加清晰，惩罚力度将不断加强。

众所周知，欺诈骗保行为“历史”悠久，屡禁不绝。无论对保险公司，还是对国家医疗保障局（下称“国家医保局”）来说，防治欺诈骗保都是一块难啃的“硬骨头”。

作为医疗服务的最大经办单位，国家医保部门掌管的医保基金代表老百姓向医疗机构（主要是公立医院）购买医疗服务。由于我国全民医保的高覆盖率与高报销比例（80%以上），国家医保局成为医疗机构医疗服务的最大买单方。

有利益的地方就有博弈。如何从医保基金那里拿到更多的钱？一些不法的医疗机构与人员“内外勾结”一起对抗国家医保局，成为欺诈骗保行为的主要根源。

“国家医保局成立以来，打击欺诈骗保一直是重点工作之一。”医疗行业观察家码万祺告诉健康界，特别是2019年6月5日出台的医保基金监管“两试点一示范”工作，信用与数据监管等模式不断升级。“但是严打背后也应看到，顺畅的利益关系才是掐灭欺诈骗保的关键，疏堵结合建立合理的医疗秩序才是根本之策。”

欺诈骗保行为的根源

医疗保险实行代理人机制，即医疗保险管理者代表参保者行使医药服务购买权。在我国，医疗保险主要实行政府直接管理并直接提供医疗服务的单一付费人机制——公立医院提供医疗服务、国家医保局提供医疗保险。

政府主导的医疗保险模式具有绝对公益性质，最大限度实现社会公平。目前，我国已经建立了世界上规模最大的基本医疗保障网，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上。而且这一制度安排可以极大增强医保相对于医疗服务供给和药品耗材准入及价格谈判的博弈能力，例如近几年实行的“带量采购”政策。

但是，硬币都有两面。由于政府大比例资助参保者缴费，很可能会产生参保人淡化自身参保缴费责任、淡化自身健康管理责任从而弱化疾病预防、缺乏参与基金监管意识等。

在我国，公立医院提供了80%以上的医疗服务量。但是公立医院在“公益”的定位下，却主要通过医疗服务收入来实现自身的运营，公共财政的直接支持力度很小，这就需要公立医院想办法维护自身的收支盈余——尽可能多地提供医疗服务，获取收入，即医保基金。

一边是患者对自己参与的医疗保险责任“不清不楚”，认为“医保基金是国家的钱，不捞一笔久亏了”；一边是医疗机构需要获得更多的医疗服务回报，增加“创收”，两者均存在一定的“从医保那里获得更多资金”的诉求——用来缓解“看病贵”的医保基金逐渐成为其中一些不法分子眼中的“唐僧肉”。

“此外，我国医保报销制度中也存在一些问题。”江苏省人民医院副院长占伊扬在健康界医管先行者网络课程中说，“例如，很多老人或多种慢性病并存的患者，他们门诊需要比较多，但是医保中的门诊账户报销比例较低，医保基金的保障能力不足。”这客观上也促进了欺诈骗保行为的发生。

三大类欺诈骗保行为

医保制度建立30多年以来，欺诈骗保现象屡禁不止。经过多年的博弈，目前的欺诈骗保行为花样繁多、防不胜防，点多面广，行为隐秘，给监管带来极大难度。总体来看，目前的欺诈骗保大致有三种类型：

一是蓄意诈骗。这种情况通常发生在医疗机构，骗保人以从医保基金中获利为目的，利用伪造病例、挂床住院等手段套取医保基金，性质比较恶劣。

例如，2018年11月，被央视曝光的沈阳某医院，早上有专车接老人来，医院不检查就安全住院，老人们先去集市购物，中午回医院吃免费午餐，在病房喝酒打牌，晚上领好处费离开……假住院4天，每人医保卡均被医院刷走1000多元。而2013年海南某省级公立医院从上到下大规模套取医保的新闻更令人咂舌——医院伪造了1812名参加医保患者病例，在3年内骗取了2414万余元医保基金。

二是套取个人医保基金账户。例如，很多定点药店可以用医保卡购买生活用品，每个参保人或多或少都会参与其中，这种现象的出现与定点药店违规经营有关，但也与参保人缺乏维护基金安全的意识以及未能充分理解个人账户资金用途有很大关系。

三是过度医疗。这是医疗机构普遍存在的问题，也是医改中一直未能解决的“顽疾”。从医保的角度来看，由于医保基金是公立医疗机构的主要资金来源，因此很多医疗机构会通过分解住院、大处方、过度检查等方式套取医保基金。部分不知情的百姓看似占了“便宜”，然而这种行为将造成医保基金大量流失，最终损害的还是国家、全体公民的利益。

监管体系仍存短板