精神压力导致心脏病复发？女性发生率更高？答案令人震惊！

“由精神压力引起的心肌缺血可能是一个比传统压力测试更好的风险指标。”2020 ACC大会上，来自亚特兰大埃默里大学罗林斯公共卫生学院流行病学系心血管研究教授Viola Vaccarino博士这样说。

精神压力诱发的心肌缺血（MSIMI）是冠心病（CAD）患者的常见现象，与传统压力测试引起的缺血相似，MSIMI与CAD复发事件发生率及死亡率升高有关。然而，与传统的压力诱发的缺血相反，MSIMI被认为是反映了患者自身情绪压力处理的失调，而不是一个潜在的影响CAD发生发展的因素。近年来，MSIMI的发生率逐年增长，人们越来越关注由精神因素引起的心脏病复发，而是否将“心理调节”纳入心脏病治疗方案，也处于持续的争议中。

女性MSIMI发病率是男性的两倍

早在2018年，Viola Vaccarino教授就在《Circulation》杂志上发表了关于年轻心脏病患者的精神压力应激引起的MSIMI研究¹。该研究的研究对象包括：（1）心梗组为18-60岁MI早期发作的患者；（2）对照组纳入标准为18-60岁受试者无既往心梗史、不稳定或稳定的心绞痛、充血性心力衰竭及中风病史。

研究结果显示，心梗组中，女性的社会经济情况与心理状态评估较男性更为不利，女性在精神压力存在期间均表现出较高的外周动脉血压比值，但在压力消除以后表现出较低的反应性充血指数，表明压力后微血管功能障碍加剧。同时，研究结果同时显示，女性MSIMI发病率是男性的两倍（22％：11％，P = 0.009），并且具有常规应激的局部缺血也同样升高（31％：16％，P= 0.002）。

图1.Doi: 10.1161/circulationaha.117.030849

因此，Viola Vaccarino教授认为，心肌梗死发生后的患者中，年轻女性发生MSIMI的可能性是男性的2倍，并且常规应激缺血发生率也有类似的增加。女性的MSIMI涉及微血管功能障碍和精神压力引起的周围血管收缩，这可能反映了女性由于微循环异常而倾向于缺血。

MSIMI患者心脏病再发或死于心脏病的可能性高出对照组两倍

在2020 ACC大会上，Viola Vaccarino教授发表了他们课题组最新的研究成果。本次研究受试者为306名61岁及以下（22岁至61岁不等；平均年龄50岁；男女比例1:1，其中65%是非裔美国人）在过去8个月因心脏病发作住院的成年人。所有受试者都接受了两种类型的“压力”测试，精神压力测试(在一群看似冷漠、不感兴趣的听众面前做一次“有感情”的演讲以此来激发压力，然后进行心肌灌注成像)以及传统的压力测试(药理学或运动测试)，从而测试心肌灌注。中位随访期为3年，主要终点为复发性心脏病和心血管死亡复合终点。

研究结果显示，16%的患者出现了精神应激引起的心肌缺血，35%的患者出现了常规缺血，这表明传统的由运动或药物引起的MSIMI更为常见。在3年的随访中，10%的患者（28人）再次发生心脏病，2人死于心脏相关问题。与非精神应激性缺血患者相比，精神应激性缺血的患者心脏病发作或心血管相关死亡的发生率增加了一倍以上，分别为10例（20%）和20例（8%）（图1）。即使在调整了临床危险因素和抑郁症症状之后，急性精神压力与心脏病发作或死亡之间的关系仍然存在。相比之下，传统的应激缺血与主要终点无显著相关性。

图2: 精神应激性缺血的患者心脏病发作或心血管相关死亡的发生率

与未发生MSIMI的中青年人相比，发生MSIMI的中青年人MI复发率和CV死亡率比之高出2倍。在这组患者中，MSIMI是一个比传统应激缺血更好的危险指标。这些发现表明，心理压力是这一群体风险的一个重要决定因素。同时，他们有一个关键性的发现，那就是精神压力缺血与常规压力缺血之间没有明显的相关性，表明它们的发生途径不同。

Viola Vaccarino教授团队计划通过更大的样本量和更长的随访时间来扩大这项研究，以确定在因精神压力而导致缺血时，是否有特定的亚组患者出现不良结果的风险更高。目前由于样本量相对较小，无法确定这种风险是否因性别或种族而异，或者过去接触的社会压力或创伤是否对其有影响。此外，研究人员计划检验实验室内由精神压力引起的心肌缺血是否反映了现实生活中对压力反应的增强。

研究存在的局限性

1. 分组方式

研究中所采用的分组方式，给予的压力是“一次性的”，而生活中人们或多或少承受了一定的压力，且生活中的精神压力持续存在。同时，在实验中施加的“精神压力”对MI发病的影响是否是持续性的尚未回答。

2. 对照实验偏倚过重

受试人员中，尚未详细区分人员生活习性，雌激素可改善微血管反应性，而受试女性绝经前后比例不明。同时，吸烟也是引发冠心病的危险因素之一，男性是否吸烟，其比例也未可知。

3. 精神压力评级

由于人们生活水平不同，面对压力的应激反应也不同，如何对不同的对象进行压力评级，尚无明确定论，精神压力大小是否也与MSIMI发病率有关？

4. 作用机制

精神压力如何引起MSIMI的机制尚未确定，人们面对精神压力时，除心肌灌注差异外，身体激素水平是否存在差异？差异激素是否作用于心肌？作用程度如何？是否存在某类心肌细胞蛋白在应激状态下分泌过多，导致的心肌运动失调？

其他研究结果

1. 精神压力可导致炎症因子水平升高

精神压力可引起心肌缺血复发，已经是常见且公认的现象。精神压力诱发的心肌缺血（MSIMI）与不良心血管后果的风险增加相关，但其潜在机制尚未得到很好的了解。Muhammad Hammadah等人在2018年2月发表的研究《Inflammatory response to mental stress and mental stress induced myocardial ischemia》中测量了冠心病（CAD）患者对急性实验室精神压力的炎症反应，以及其与MSIMI的关系²。

图3.Doi：10.1016/j.bbi.2017.10.004

研究人员对患有稳定CAD的患者，心理压力测试期间使用99mTc的司他他比进行心肌灌注显像，将MSIMI确定为心肌灌注受损。分别在静息状态和精神应激状态后90分钟内测量了炎症标志物，包括白介素6 （IL-6）、单核细胞趋化蛋白1（MCP-1）、基质金属肽酶9（MMP-9）和高敏C反应蛋白（hsCRP）。

研究结果显示，在这项研究中分析的607例患者中（平均年龄63±9岁，男性76％），其中99例（16.3％）发展为MSIMI。精神压力导致IL-6，MCP-1和MMP-9显着增加（所有p <0.0001），hsCRP未见明显差异。然而，MSIMI发生后与未发生MSIMI的患者，这些标志物的变化水平相似。因此，他们得出结论，心理压力与炎症标志物的急性增加有关，而90分钟内，精神压力引起基线炎症状态与MSIMI无显着相关性。

这项研究对实验室精神压力所引起的身体细胞因子水平变化，进行了详细的研究。然遗憾的是，这项研究未对受试者进行长期的随访调查，尚且不明确精神压力导致MSIMI的具体机制。

2.心理干预治疗可有效改善CAD患者预后

对冠状动脉疾病（CAD）患者的最佳护理，目前多数采取多学科的方法联合治疗，来降低发病率和死亡率，改善症状和生活质量。药物治疗、冠状动脉血运重建、心脏康复计划或生活方式的改变（例如戒烟、健康饮食和体育锻炼）已经被证实有效。精神压力可引起心肌缺血复发，虽然已经是常见且公认的现象。但其具体机制尚不明确，因此是否对CAD患者在上述疗法联合心理干预疗法，还存在一定的争议。Inés Magán等人在2020年4月最新发表的《Efficacy of psychological interventions on psychological outcomes in coronary artery disease: systematic review and meta-analysis》的研究中，提出对心血管疾病患者的进行认知行为治疗（CBT）和积极心理治疗（PPT）可显著改善患者预后。本项研究进行了回顾性分析，对2018年5月以前进行CBT（或PPT）治疗的CAD患者以及未进行心理干预疗法的CAD患者进行了系统性的meta分析³。

图4 Doi：10.1017/S0033291720000598

该研究主要结局可分为抑郁、压力、焦虑愤怒以及幸福、对生活满意。研究结果显示：CBT和PPT可改善CAD患者的心理预后；干预后，抑郁和焦虑立即改善，中期压力和生命满意度得到改善。而未来是否计划将心理干预治疗纳入MSIMI治疗方案中，还有待进一步的研究，同时还应进一步评估CBT和PPT在CAD人群中的个体作用。

参考文献：

1.Vaccarino, V. et al. Mental Stress–Induced-Myocardial Ischemia in Young Patients With Recent Myocardial Infarction. Circulation 137, 794-805, doi:doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030849 (2018).

2.Hammadah, M. et al. Inflammatory response to mental stress and mental stress induced myocardial ischemia. Brain, Behavior, and Immunity 68, 90-97, doi:https://doi.org/10.1016/j.bbi.2017.10.004 (2018).

3.Magán, I. et al. Efficacy of psychological interventions on psychological outcomes in coronary artery disease: systematic review and meta-analysis. Psychological medicine, doi:10.1017/S0033291720000598 (2020).