疫情验出医疗卫生体系软肋：诊所是外援还是包袱？

新冠肺炎暴发后，以社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室为主战场的基层公卫人员一方面要对辖区内居民的体温以及健康状况摸查，一方面要发挥中转站的职能，对疫情相关信息上传下达，“基本没有休息过。”一位江苏省地级市的公卫工作者告诉健康界。

同为基层“守门人”的诊所，却被陆续叫停。

为减少新型冠状病毒在基层医疗机构内的传播，各地对基层医疗机构管控逐步加强：从禁止接诊发热病人到禁止接诊武汉返乡人员；从口腔科门诊被要求停诊，到多省市发文紧急叫停门诊部、诊所。

“防控门槛越来越高，我们这次确实是没有能力帮忙。”一位从事诊所行业的相关人士告诉健康界。

2月16日的新闻发布会上，国家卫生健康委基层卫生健康司副司长褚宏明介绍，自疫情防控开始以来，我国近400万基层医疗卫生机构医务人员上阵。这其中，却很少见到诊所人的身影。

“抗疫能力不足”

尽管在此期间可能要承受节后当月超百万元的现金亏损，张强仍很支持诊所停诊的做法。

作为中国第一家医生集团的创始人，张强的医生集团已在全国12个城市设立国际静脉病中心，并拥有5家诊所。在他看来，当全国疫情还未出现拐点时，诊所不能100%保障患者不被感染上新型冠状病毒，起码无法完全掌握患者的病史，“我们宁愿损失这笔钱，也要保障患者和医务人员的安全。”

原本要在正月初四恢复正常接诊的欢乐口腔医疗集团欢乐维城分院，因为疫情，也不得不把时间推迟了。

“北京提出了一些开诊的标准，一般的诊所不具备这种条件，所有只能暂时停诊。”据该分院院长李江明介绍，由于口腔科医生在治疗过程中会近距离面对患者口鼻，且高速涡轮手机在工作过程中会产生大量水雾飞沫气溶胶，若口腔诊所接诊了潜伏期患者，极易使医务人员感染，导致疫情蔓延。

具体何时恢复接诊，李江明也不确定：“可能会在2月底3月初。”

对于各地叫停诊所这一现象，中国医师协会法律事务部主任邓利强提出：“甲类传染病流行时，地方政府有权利限制聚集性的活动，从这意义上讲，叫停诊所有一定道理。”（新冠肺炎被纳入乙类传染病、采取甲类管理措施）

分析诊所停诊的原因，有专家总结到以下三点：

1.诊所一般没有设立专门的空调通风处理系统，无法对环境做出足够消毒处理；

2.诊所无法保证医护人员有足够的防护措施，容易导致感染；

3.诊所无法快速筛查出新冠肺炎患者，无法对所有患者区分处理。

总结起来，各地叫停诊所的主要原因，是认为诊所“抗疫能力不足”。“因为这一原因，一些潜力很大的体制外医务工作者被排除出去，减弱了抗击疫情的力量。”上述相关人士告诉健康界，拥有过硬专业能力的高端诊所，完全有能力承担社区疫情防控任务。

疫情面前，诊所有力使不出

提到自己诊所的防护措施，张强比较淡定，“在交叉感染的风险上，诊所要小于大型公立医院。”一方面，诊所人员密度小于公立医院；另一方面，因为自主的收费体系，高端诊所有能力也舍得在防护设备上投入较大成本。

“我们很希望承担起基层分检的任务，为公立医院分担压力，却不被允许。在医护人员职业素养上，不应该分公私。”这是包括北京星宜诊所总经理盛蓓在内，众多诊所从业人员的心声。

疫情期间，北京星宜诊所线下医疗业务全面停诊，只保留线上医疗项目，为公众提供免费咨询服务。“所有医护人员轮流值班，诊所处于待命状态。”盛蓓说。北京星宜诊所隶属于复星医药集团，是一家全科综合医疗中心，除了常见病的诊治，该诊所还将提供日间手术等医疗服务。“我们有很好的内科医生，有很好的感控措施，有准备一些防护物资，完全有能力正常开诊。”而盛蓓现在，唯有静待政策放开。

和睦家医疗运营的北京地区七家卫星诊所，是为数不多仍在正常接诊的诊所。“如果把所有诊所都关停的话，我会觉得我们没有尽到社会责任。”诊所总经理杨杰说。

杨杰告诉健康界，有些患者的医疗需求，不能被滞后太久。“现在来就诊的患者多数是需要按时接种疫苗的儿童，和有用药需求的慢性病患者。”

和之前不同的是，疫情期间，所有医务人员都穿戴防护用具。正式问诊前，患者要先经过洗手、测体温、填写新冠肺炎初步筛查信息表等环节。感冒患者还要经过病史、旅行史、接触史询问和其他专业筛查后，才能被确定是否适合就诊。

“作为基层医务工作者，疫情防控中，我们也能发挥我们的作用。”除了正常接诊常见病、慢性病、多发病外，杨杰举例到，对于社区居民健康状况的筛查、宣传科普等，和睦家七家诊所一直都在做，“我们希望能为大众做些力所能及的事。”

然而对于仍在接诊的诊所来说，他们面临的另一问题是：“不是诊所想不想接诊，而是患者敢不敢出门。”

诊所服务的对象，一般属于非急症、非疑难杂症患者。在大疫面前，人们普遍对小病小痛选择“忍”。对于杨杰所说的，不能被“耽误”的患者，仍需要有诊所能够承接。对此，张强认为，在疫情形势的逐渐明朗后，地方应该尽快逐步放开一些有能力的诊所，接纳有就医需求的患者。

走进公卫体系的契机？

“如果武汉所有三级诊疗体系是健全、完善的，就会大大减少新冠肺炎患者和普通患者挤在一家医院、交叉感染的情况。”张强的判断不无道理，根据武汉大学彭志勇团队研究，40%以上新冠肺炎源于院内交叉感染。研究中报告了一例疑似“超级感染者”，这名患者传染了至少10名医护人员和4名患者。“如果这些患者能分散到各大诊所和社区卫生服务中心，人口密集度就不会这么大。”张强说。

按照分级诊疗的理想规划，患者看病的第一步是找基层医疗机构，若基层医疗机构不能解决问题，再由其上转到上级医院继续治疗。冬春季节，流感患者增多，普通流感、感冒患者和新冠肺炎疑似患者都汇成洪流涌向公立医院，造成医疗机构资源紧缺。若基层诊所对感冒、流感患者筛查，就能加快新冠肺炎患者确诊的速度，减少定点医院和社区的压力。

根据国家卫生健康委数据，截至2019年11月底，基层医疗卫生机构96.0万个，其中诊所(医务室)24.2万个。在目前基层疫情防控人手不足的情况下，多地依然未把诊所力量纳入其中。分析原因，陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才提到，重大疫情发生之时，政府在征用单位的选择上，会综合考虑到设施分配、待遇补助等问题。

就目前来看，一些诊所完全有能力、也有意愿参与到包括此次防疫战在内的突发公卫事件中。徐毓才举例到，从体温监测点的筛查工作、对特殊居民的健康监测，到疑似病例隔离点的诊疗服务等，诊所都可以参与。

“诊所是基层医疗的重要组成部分，却一直没有深度参与到国家公共卫生服务体系建设中。”深究背后原因，徐毓才认为，一方面部分专科诊所由于专业不同无法参与，一方面部分全科诊所的经营目标与定位所导致。

徐毓才预测，未来诊所会作为一支重要力量，参与到公共卫生体系的建设中。他的依据是，2019年5月13日，国家卫生健康委印发《关于开展促进诊所发展试点的意见》，鼓励以政府购买服务的方式，将符合条件的诊所纳入可以提供家庭医生签约服务的医疗机构范围。

“家庭医生签约服务，就包含基本公共卫生服务的很多内容。”徐毓才说。而在健康界之前的调研中，多家诊所均对承担家庭医生签约服务，充满期待。