美国医院“疯狂”并购，规模越大医疗质量就越好吗？

近年来，美国医疗机构的财务压力越来越大，这起码有两大原因：一方面，医疗行业逐渐转向价值医疗，医疗机构的医保报销也以价值为基础，医保报销门槛提高；另一方面，患者越来越倾向于更便宜的医疗机构，患者入院费用的减少，医院利润率下降。为应对这种逆境，提高效率，控制成本，各大医院只能“抱团取暖”。

合并持续不断

“抱团取暖”的主要方式为合并或者直接并购，这种活动一直在持续。

早在2012年，美国医院并购数量就过百了（107），2017年这一数字达到115，是近几年的最高数。

从数量上看，在过去的十年中，医院并购数量总体稳定增长。根据咨询公司Kaufman Hall的数据，2018年美国医院合并交易量达到90笔，比2009年的50笔交易量增长了80％。

Kaufman Hall最近报告——《季度性并购活动报告：2019年第三季度》（M&A quarterly Activity Report: Q3 2019）显示，2019年前三个季度的医院并购交易量总和达到71，比2018年前三个季度的68要高。从近五年（2015年至2019年）第三季度医院并购交易量来看，医院并购脚步稍有放缓。

Kaufman Hall报告截图

然而，医院合并的规模越来越大。根据Kaufman Hall在2019年1月份发布的报告，2018年被并购的医院平均规模为4.09亿美元，远高于十年前。

对于医院来说，这种合并确实可以通过规模经济成功度过“财务难关”，但这是否真的对患者有益呢？

提倡医院合并的医院管理层认为，合并不仅可以提高效率，还可提高患者获得医疗服务的机会和医疗质量。从理论上说，医院提供的护理服务越多，效率会更高，成本会更低。举例而言，如果小医院和大型医疗系统合并，小医院的患者可以接触更好的专家和更先进的医疗技术。

然而近日发表在《新英格兰医学杂志》上的一项研究却不这么认为。

患者体验下降

哈佛医学院卫生保健政策系（Department of Health Care Policy at Harvard Medical School）开展了一项研究，研究分析了美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）关于医疗质量的数据、2007年至2016年美国老年医保（Medicare）索赔数据以及2009年至2013年的医院并购数据等。

研究人员将246家并购医院和1986家非并购医院做比照分析，通过以下四个指标：临床过程综合指标（a composite of clinical-process measures）；患者体验综合指标（a composite of patient-experience measures）；30天死亡率；出院后30天再入院率衡量并购医院的前后变化。他们发现，并购医院的患者体验略有恶化，且30天死亡率或再入院率并没有变化。也就是说，并购后医院的医疗质量并没有得到改善。

作者解释说，患者体验略有恶化，按统计学说法，患者体验下降的幅度相当于下降了9个百分位数。

该研究由HHS（美国公众服务部）健康质量研究部门——美国卫生保健与质量管理局（AHRQ）资助，其作者之一南希·博利厄（Nancy D. Beaulieu）在研究中写道：“这些发现与人们认为医院合并会提高医疗价格和医疗质量的说法相左。”

2009年至2013年间并购医院临床过程指标的变化尚无定论，因为虽然并购医院的这些临床指标得到了显著改善，但大多数改进都发生在并购之前。临床过程指标包括出院时服用阿司匹林的心脏病患者的百分比；给予适当抗生素的肺炎患者或手术患者的百分比；评估左心室收缩功能的心力衰竭患者的比例等。

该研究作者认为，其研究证实了1990年代和2000年代初期有关医院并购的研究结果，并且与最近的发现——“患者体验恶化与医院市场越来越集中有关”相一致。

此前已有大量研究发现，医院并不是越大越好，医院的规模越大，不代表医疗质量就越高。

卡耐基梅隆大学（Carnegie Mellon University）经济学家马丁·盖诺（Martin Gaynor）主导的一项研究发现，医院市场集中度（hospital market concentration）每下降10个百分点，心脏病患者30天死亡率就下降近3%。换句话说，医院之间竞争越激烈，越能降低心脏病患者死亡率，而医院大量并购降低了医院之间的竞争力度。

发表在《经济学杂志》（The Economic Journal）上的一项研究证实了这一点。该研究发现英国NHS的医院竞争也可降低心脏病患者的死亡率。同样得出此结论的还有美国Medicare进行的几项研究，这些研究发现医院竞争不仅可以降低心脏病患者的死亡率，也可降低肺炎患者的死亡率。

英国约克大学（University of York）卫生经济中心（Center for Health Economics）的一项研究还发现，医疗质量和患者满意度随着医院竞争的增加而提高。

布莱根和妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）和哈佛大学陈曾熙公共卫生学院（Harvard T.H. Chan School of Public Health）的研究人员表示，这些医院合并的推动力往往在于财务，而不是临床，如果以临床为推动力，医院才可能关注患者服务。而目前，并购医院对医疗质量、安全等目标和责任的划分并不清楚。

参考资料：

1. Healthcare Dive: Despite provider claims, hospital M&A not associated with improved care, NEJM finds

2. Medscape: Hospital Mergers Don't Show Quality Benefit

3. New York Times: Hospital Mergers Improve Health? Evidence Shows the Opposite