白红利教授：肺结节CT报告的解读

2019年由四川大学华西医院举办的，车国卫教授+团队病友沙龙——肺结节诊治及术后处理多学科论坛上，来自华西医院放射科的副主任医师白红利教授为我们带来了关于肺结节CT报告的解读。

 肺结节的定义

由肺内病变形成的，直径不超过3厘米圆形或类圆形阴影，周围为含气肺组织，有可以测量的边缘称为肺结节，注意与肿块鉴别，肿块>30mm。

白教授提到若确诊肺结节要重视，但不要盲目恐慌，首先应由医生进一步鉴别是结节还是肿块，以及是具体属于哪一种结节。

结节大小和良恶性的关系

结节根据大小分为很多种，10mm＜直径≤30mm者统称为结节；5~10mm为小结节；直径＜5mm为微小结节；1~3mm为粟粒结节。白教授谈到，“通常检查报告不会区分得特别仔细，10mm以内的都被称为小结节。”

白教授引用了一篇文献上的数据证明两者的关系，虽然不同文献的数据有所差异，但总体趋势是一样的，即结节越小恶性的可能性越小，结节越大恶性的可能性越大。

直径≤5mm：恶性率＜1%

直径5~10mm：恶性率2.3%~6%

直径10~20mm：恶性率22%

直径＞20mm：恶性率64%~82%

结节密度和良恶性的关系

白教授强调，结节的密度要重点关注，结节根据其密度不同可以分为三类：纯磨玻璃密度结节、混合磨玻璃度结节（部分实性结节）和实性结节。

结节的密度和良恶性的关系比较密切，不同密度的结节中，临床上最常见的为实性结节，但文献报道直径3-20mm的结节中，实性结节的恶性率通常为11%左右，说明实性结节虽较常见但恶性率低。

磨玻璃影的报道恶性率为59%左右，部分实性恶性率48%左右，并且有报道称，持续存在的磨玻璃结节75%被证实为恶性。因此磨玻璃结节需重视，但也不必过分恐慌，通常临床上的恶性率为50%左右。

磨玻璃影和磨玻璃结节的区别

磨玻璃影：病变密度高于正常肺，但低于软组织密度，处于这种中间状态的，称为磨玻璃影。白教授谈到，通俗地讲，我们将肺理解为透明的，磨玻璃影为半透明的，实性的为不透明的。从影像角度分析，判断标准为清晰看到血管纹理，则称为磨玻璃影。

磨玻璃结节

磨玻璃影若仅为片状的形态，大多数为一般炎症、出血和水肿引起，症状较轻。

磨玻璃影的轮廓为圆形或圆球形时，称之为磨玻璃结节，该情况一旦发生，应引起重视。

白教授提到，磨玻璃结节若为恶性，则最常导致的为肺腺癌，若为良性，则主要表现形式为非典型腺瘤样增生，局灶性炎症及肺间质纤维化。

另外白教授还谈到另一种结节形式，即混合磨玻璃结节，顾名思义就是既有磨玻璃成分，又有实性成分的结节。该病变导致的常见病也很多，例如肺癌、侵袭性肺曲菌病、隐球菌病、局灶性机化性肺炎、肺嗜酸性细胞浸润、肺损伤等。因此在初步确诊为混合磨玻璃结节后，后续鉴别诊断时要考虑很多疾病的可能性。

混合磨玻璃结节

实性结节：完全为软组织成分，影像学角度观察其血管纹理完全被掩盖，其中肿瘤及肉芽肿病变较为常见。实性结节临床上最多见，但恶性占比最低，因此实性结节风险较低，但确诊时还需结合影像特征和临床症状做具体判定。

若为恶性，则导致：周围型肺癌，肺肉瘤及肺转移瘤。

若为良性，则导致：结核球，炎性假瘤，肉芽肿（80%左右），错构瘤、腺瘤等。

实性结节

肺结节的恶性征象

白教授提醒大家，如果在检查报告中提到以下征象，则要引起重视。

深分叶：恶性

短毛刺：恶性显著高于良性

血管征，胸膜凹陷，恶性多见

空洞：壁厚而不规则多为恶性

支气管充气征

空泡征

深分叶（恶性）和短毛刺（恶性显著高于良性）

血管征和毛刺征

空洞和胸膜凹陷

分叶和空泡征

支气管充气征

Lung-RADs肺结节分类解读

白教授提到，1类到5类所代表恶性程度逐渐加大，其类别越高恶性可能性越大。

处理原则

白教授建议若发生肺结节，则应遵循以下几点处理原则：

1、当结节被高度怀疑为恶性时，应立即进行进一步检查或手术切除。

2、若出现≥10mm的结节，定性困难者也应进行活检或手术切除。

3、其它的结节进行CT随访。

其它需要关注的问题

白教授解答了一些患者的常见的问题，详情如下：

1、为什么在其它医院做了CT，到华西医院医生还要求重新做？

有两个原因，一是患者在其他医院做的不是薄层CT检查，不符合肺结节的常规检查标准；二是患者之前的影像图片医生看不清楚，需要重做。

2、随访频率该如何把握？

专科医生要根据结节的大小、密度等形态学特点，综合判断结节风险的高低，随访的频率，要根据专业人士根据综合判断后，为患者专门定制随访的时间间隔。

3、普通CT、高分辨CT、增强CT、pet-CT该如何选择？

一旦发现结节，原则上都应做高分辨CT，实性结节10mm以上要做增强CT，而对于磨玻璃结节来说，增强CT和pet-CT的作用不大，但在肺结节手术前，必须要做增强CT。

4、CT辐射剂量是否安全？

如今的辐射剂量很低，甚至对于一年需做一两次CT的患者都是安全的。

5、病灶大小或密度发生变化该怎么办？

发生变化的原因有很多，需找专科医生仔细对比，判断是真正的变化还是检查误差。

6、CT检查时呼吸控制的重要吗？

呼吸控制很重要，如果控制不好呼吸，很容易造成影像检查受到干扰。

不同密度的结节生长对比

实性结节2个月后对比

混合磨玻璃结节半年后对比

磨玻璃结节一年后对比

磨玻璃结节3个月后自行吸收

白教授谈到，从以上图片可以看出恶性实性结节变化比较迅速，而恶性磨玻璃结节变化则不太明显，其中一部分磨玻璃结节是可以自行吸收并消失的。

【专家简介】

白红利，四川大学华西医院放射科副主任医师，副教授。专业方向为肺部、心脏及乳腺等胸部疾病的影像诊断，在肺部感染性病变、肺癌的早期影像诊断等方面具有丰富的经验。

个人简介：1990年毕业于华西医科大学医学专业，毕业后在华西医院放射科工作至今，已有近30年影像诊断经验。目前主要从事放射诊断方面的临床、教学和科研工作，对常见病的影像诊断积累了丰富的经验。已发表学术论文60篇，其中以第一作者发表学术论文10余篇。