DRG的中国实践，科学有效运用医保基金，提升医疗服务质量

“任何一种医疗改革，它的成功都必须是医保、医疗和患者的共同满意，如果只是单方得意，这个改革也是不成功的。”北京市医疗保险事务管理中心主任科员玄律用一句话概括了推进DRG最需要注意的重点。

北京市医疗保险事务管理中心主任科员 玄律

2019年12月5日，由国家卫生健康委医院管理研究所主办、河南省人民医院承办的第四届国家疾病诊断相关分组(DRG)论坛主论坛开幕，国家卫健委及医保局相关领导、各省市卫生行政部门负责人、各医院院长及主管DRG工作的领导、专家等齐聚一堂，分享推进DRG实践经验。开幕式由国家卫生健康委医院管理研究所副所长张旭东和医院评审评价研究部主任陈晓红主持，国家卫生健康委医院管理研究所所长叶全富等领导现场致辞。

国家卫生健康委医院管理研究所副所长 张旭东

说起DRG，河南省卫生健康委副主任黄红霞表示，河南省DRG管理办公室自今年二月承建以来，开展相关工作的推广应用，并尝试应用DRG于三级、二级医院住院医疗，对其进行横向比较，提高了诊疗的效率，为河南省提升精细化管理水平做出了贡献。

河南省卫生健康委副主任 黄红霞

“目前国内DRG的版本比较多，技术标准差异比较大，运行的情况、成效也有较大的差异，那么针对我们医院管理者，对这种科学的管理工具，如何使用好需要一起探讨。”国家卫生健康委医院管理研究所所长叶全富期待着各位专家学者及医院管理者们在论坛上能介绍适合自己的医院改变管理方式，优化医疗服务机构和控制不合理的医疗费用好方法。

国家卫生健康委医院管理研究所所长 叶全富

打破群雄争霸，CHS-DRG“一统天下”

国务院在2017年发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。重点推行按病种付费，开展按疾病诊断相关分组付费试点。由此，开展DRG付费国家试点应运而生。它既能推动医保精细化管理，也能规范医疗行为，切实维护参保人健康权益。

国家卫生健康委医院管理研究所医院评审评价研究部主任 陈晓红 

医院评审评价研究部陈晓红主任在主持中提到，DRG探索是社会和时代需要，不管是哪个版本的DRG，需要共同实践的一个道路“一切从实际需要出发，根本目的是保障医疗质量与患者安全，提高医院的核心竞争力。”

2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，将DRG国家试点提上日程。据国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹介绍，我国从上世纪80年代便开始研究DRG的付费，20多年的发展演变，出现了很多版本的DRG，可谓百花齐放。其中包括，BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG“四大流派”。但不同的版本技术标准差异较大，运行情况和成效也不尽相同，DRG大一统成为必然趋势。

国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任 邓小虹

今年5月，北京等30个DRG付费试点城市公布“顶层设计、模拟测试、实际付费”三年三步走的总规划。10月，《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》的出台宣告我国DRG将走上“大统”。

国家版出炉，多个特质力促医改推进

据玄律介绍，这次的国家版本CHS-DRG还有多个特点值得关注。首先，执行DRG后，可以促进医疗机构从扩张式的发展到内涵式发展的转变，“我们想通过这个方式促进医疗机构贵重药品、耗材的使用向更加合理的方向去转变。”其次，在推动DRG的同时，可以督促医疗机构规范临床诊疗行为，比如降低一些大处方，大检查的比例，这样就可以减少患者的经济负担。

同时，DRG对于医院及医生也提出了更高的要求。DRG付费执行之后可促进医疗市场形成更为合理的格局，推动分级诊疗制度的形成。患者们将获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。

另外，玄律也介绍，“取之于医用之于医”也是这次改革的一大特色。为了让CHS-DRG分组方案更加科学，且被广大医生所接受。国家医保局收集了全国30个试点城市6200万份病例数据进行大数据统计分析验证，并会同中华医学会组织临床各学科权威专家进行全方位论证，从而确保分组的合理性，真正做到将CHS-DRG付费管理取之于医用之于医。

CHS-DRG来了，多部门协作是重点

这次国家医保局出炉的CHS-DRG是经过了我国四大主流权威版本DRG的专家讨论及技术支持，最终集多家所长融合的一版。同时相关部门也做好数据收集及临床经验的整合工作，为下一版本的升级提供支持。

配合好CHS-DRG的推广工作，需要卫生系统多个部门的协作。在邓小虹眼里，卫生行政主管部门的高度重视必不可少。“一个省要想推DRG，需要有统一一个版本，统一DRG编码，要有一个机构来集中采集所有医院的病案首页信息。”邓小虹强调，相关机构要组织专家对病案首页信息填写质量进行督导检查，并定期发布医院的评价结果。

邓小虹认为，医院管理者的任务是要让病案首页规范化，保证填写质量并重视病案编码工作。另外，“患者住院就给他天天吊个点滴，那反而把你医院的绩效给弄丢了。”邓小虹用日常工作中也许会遇到的情况提醒医院应重视学科均衡发展，重视急危重症的治疗。

接下来，医院也应对治疗患者的第一责任人——医生进行培训，其中最主要的便是保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都要写入病案首页信息，首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持，这点虽然是老生常谈，却是保证患者得到正确治疗的根本所在。

河南经验，医院应该这么做

说到DRG应用带来的好处，河南省人民医院院长邵凤民感触颇深。为更好地做好DRG付费的管理和运营，河南省人民医院完善了学科建设和分化整合，率先成立了互联网医学科、全科医学科、健康管理学科等科室。

河南省人民医院院长邵凤民

这几年，河南省人民医院致力于调整医院功能定位和发展战略，同样也有个“三年三步走”的计划。2017年，压减床位规模、调整学科结构、提升质量效能、优化全程服务；2018年，重要的是做调节和建制度，主抓服务落实；到了2019年，实现质量安全年、成本管控年、优质服务年。

河南省人民医院总结出了一套自己的“河南经验”。即“在医院层面，医院要做好顶层设计，在运营层面上各部门进行联动管理，用好工具，比如DRG在过程管理方面要实现事前目标制定，事中预警提醒，事后评价反馈，这样才能达到我们总体费用的管控能力。”说起这些年的成果，邵院长也很欣慰。

时间效率、费用效率提高；平均住院日、次均费用控制良好也是这两年河南省人民医院实实在在的感受。2018年医院的住院次均费用已基本达到低于2017年同期水平，全年实现了次均费用的负增长。据测算，2017年和2018年，河南省人民医院共节省医疗费用4.29亿元。

在DRGs的应用下，医院的诊治疾病的广度和难度也不断增加、服务能力不断增强。DRG组数从2014年的682增加到2018年的768组，病种覆盖率达到76.8%，体现收治病例的疾病危重程度以及救治难度的CMI达到0.99。河南省人民医院在2017年省直公立医院绩效考核中位居第一，医疗质量和费用管理实现双赢的局面。

DRG不止用于费用管理，在员工绩效考核上也有重要体现。临床医生职称晋升更注重临床能力，引入了CMI，收住院病人难易程度成为重要指标。

对于DRG的未来，邵凤民相信，思考永远在路上。“提升医疗质量和控制医保费用是一个长期不断平衡的过程。”在保障医疗质量的前提下如何进行科学控制？如何增加收益？需要更多相关部门及医院管理者的思考。