第三军医大学新桥医院黄岚：2019年ESC肺栓塞指南的更新

肺栓塞有三高的特点，一个是发病率高，居心血管急症的第3位，年发病率39-115/10万人；二是病死率高，美国居民每年30万人因PE死亡；34%PE患者突然或几个小时内死亡；三是漏诊率高，59%患者死亡后才确诊；7%突发死亡的患者生前确诊；四是复发率高，1年复发率约为7.2%；10年复发率为35.4%。

肺栓塞的发病率逐年增加，而病死率却逐年下降，病死率下降主要是由于有效干预、遵循指南、过度诊断。

肺栓塞定义

那么什么是肺栓塞呢？肺栓塞（PE），是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。

深静脉血栓形成（DVT）：是PE的主要血栓来源，多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血液进入肺动脉或分支，PE常为DVT合并症。

静脉血栓栓塞症（VTE），是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。

VTE=DVT+PE

静脉血栓栓塞症VTE易患因素

强易患因素（OR＞10）：下肢骨折；因心力衰竭、房颤/扑住院（3个月内）；髋关节或膝关节置换；严重创伤；心肌梗死（3个月内）；既往VTE；脊髓损伤。

中等易患因素（OR2-9）：膝关节镜手术；自身免疫性疾病；输血；中心静脉置管；静脉导管和引流；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成剂；激素替代治疗（取决于配方）；体外受精；口服避孕药；产后；感染（特别是肺炎、尿路感染和HIV）；炎症性肠病；癌症（转移疾病中风险最高）；麻痹性中风；浅静脉血栓；血栓形成。

弱易患风险（OR＜2）：卧床＞3天；糖尿病；高血压；久坐不动（如长时间乘车或乘飞机）；高龄；腹腔镜手术（如胆囊切除术）；肥胖；妊娠；静脉曲张。

40%的患者无易患因素。

肺栓塞临床表现

既往心衰或肺部疾病呼吸困难突然加重，也应怀疑PE。

PE临床表现不具特异性，20%患者有典型症状，80%患者没有典型症状，所以这是一个沉默的杀手。如果出现呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血等，应高度怀疑PE。

PE辅助检查

D-二聚体检测

阴性预测价值大，主要用于排除诊断；

低于500ug/L有排除诊断意义；

对于50岁以上的患者，采用经年龄校正的D-二聚临界值（年龄✖10ug/L）。

动脉血气分析

低氧血症；

低碳酸血症；

P（A-a）02增加；

40%的患者氧饱和度正常。

心电图

SI QⅢ TⅢ典型波型；

多为非特异性，一过性，窦性心动过速，V1-V4导联T波倒置完全性或不完全性右束支传导阻滞电轴右偏，各种房性心律失常；

窦性心动过速是40%的患者唯一的心电图改变。

胸部X线检查

典型表现为模型阴影；

可有其他非特异改变，如胸膜渗出、心界扩大、患侧膈肌抬高等；

主要用于排除引起呼吸困难或胸痛的其他疾病。

超声心电图

可有右心功能障碍、肺动脉高压等表现。

下肢加压静脉超声

70%的PE来自下肢静脉血栓。

CT肺血管造影（CTPA）

诊断PE的重要无创检查技术；

诊断准确度与肺血管造影相似。

肺通气-灌注扫描/V/Q SPECT

肺动脉造影

肺栓塞确诊的“金标准”；

仅在其他检查无法确诊时采用。

PE诊断策略：诊断应牢记“三步”策略

第一步：临床可能性评估；

第二步：初始危险分层；

第三步：选择检查手段。

血液动力学不稳定的界定

临床实践中存在的问题

低、中度可能性的患者没有D-二聚体检测，直接接受CTPA检查；

低、中度可能性的患者D-二聚体阳性时，没有接受CTPA检查；

CTPA过度检查：肺栓塞有时致命医生担心漏诊；CT检查快速方便，结果判读迅速；医生和患者都希望通过影像学证实。

PE急性期治疗

牢记四要素：

血液动力学、sPESI、右心功能、心肌损伤。

风险分层、预后判断

抗凝、再灌注：最重要的两个治疗手段

抗凝治疗——对高度或中度疑似患者，抗凝与诊断同步进行（I/C）

再灌注治疗——高危PE的主要治疗手段

溶栓、经皮导管介入治疗、外科手术。

初始抗凝治疗

肠外抗凝首选低分子量肝素或璜达肝葵钠；

口服抗凝首选NOACs，华法林替代；

华法林与肠外抗凝同时使用，应监测INR处于2.5（2.0-3.0）；

抗磷脂抗体综合征患者NOACs不推荐。

再灌注治疗

溶栓

恢复肺灌注，改善右心功能

常用药物：尿激酶或rt-PA；

溶栓联合抗凝，总有效率可达96.6%；

最佳溶栓时机发病48h之内；

发病后6-14天溶栓仍可获益；

警惕出血并发症。

经皮导管介入治疗

去除主要肺动脉内阻塞的血栓；

促进右心功能恢复；

适用于有溶栓禁忌症的患者；

介入方法包括：经导管溶栓或者药物机械溶栓；猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；绒鸭导液压导管装置进行血栓流变溶解；抽吸导管进行血栓抽吸；血栓旋切。

预防复发

延长抗凝治疗

所有患者抗凝治疗至少3个月；

PE/VTE继发于短暂或可逆因素，抗凝3个月停药；

VTE复发而无短暂或可逆因素，长期抗凝；

抗磷脂抗体综合征患者使用华法林长期抗凝；

延长抗凝患者，NOACs在抗凝6个月后减量；

评估药物耐受性、依从性、肝肾功及出血风险。

小结

肺栓塞是常见病，发病率高、病死率高、漏诊率高、复发率高；

临床特征不典型，易误诊漏诊，三个40%；

规范诊断策略：三步策略；

风险分层与预后判断是决定治疗策略的关键；

抗凝与再灌注是急性期治疗的主要手段。

来源：黄岚教授在第30届长城国际心脏病学会议讲座内容整理。