首个患者安全日，专家呼吁：营造不良事件上报的安全文化

没有人不会犯错，在复杂高压的医疗工作环境中同样如此。研究表明，不安全医疗照护引起的不良事件是导致世界人口死亡和残疾的十大主要原因之一。患者安全，是全球卫生优先事项。

9月17日，是首个世界患者安全日。今年我国患者安全日活动口号是“人人参与患者安全”，目的是动员医院各个岗位的工作人员、患者及其家属、社会各界共同关注患者安全，共同编织一个紧密的安全网。

医疗机构是患者安全的主体。9月16日，在国家卫生健康委在中日友好医院召开的“患者安全”专题新闻发布会上，医疗不良事件上报问题备受关注。

重庆医科大学附属第一医院副院长 肖明朝

“今天我们所强调的患者安全中，避免可预防的医疗不良事件发生是重中之重。”长期研究患者安全的专家、重庆医科大学附属第一医院副院长肖明朝在发布会上说，没有人不会犯错误，但是我们要从错误中学习，避免同样错误的再次发生。

关注伤害发生的系统是改进错误的开始。中日友好医院院长孙阳说，患者安全有一个非常重要的前提是，绝大部分的医疗差错是由于系统误差造成的。“系统漏洞或者缺陷的减少需要广大医务人员包括患者，能够提早发现和报告。”孙阳介绍，中日友好医院于2018年7月建立了医疗质量（安全）不良事件报告制度及院内上报信息系统，优先改善患者身份识别、药物使用、围术期管理等重点领域的患者安全管理工作。

这一制度对于营造以患者为中心的主动报告、有效沟通、勇于从失败中学习的患者安全文化起到了作用。孙阳介绍，截止到2019年9月4日，系统报告不良事件共计1054件，较往年明显增长。

中日友好医院院长 孙阳

鼓励医务人员上报不良事件很重要。然而出于对受到惩罚的担忧，使得很多人面对这一抉择非常艰难。

对此，孙阳介绍，中日友好医院对于主动报告不良事件的医务人员不会进行处罚，他们处罚的往往是瞒报不良事件的人。孙阳表示，瞒报不良事件会导致其他人重复同样错误，其他患者遭遇同样损害，这种行为是最不能被容忍的。

错误不被分享，就会有人重蹈覆辙。肖明朝同样表示，建立不良事件报告系统以后，鼓励医务人员报告很重要。他介绍，不良事件上报分两种：一种是必须报告，即强制性报告，另一种是自愿报告。“我们更加提倡自愿报告，医务人员发现安全隐患后报告上去，医院进行分析、解决、预防，杜绝事件再次发生，这是一个重要机制。”

如何鼓励医护人员主动上报不良事件？肖明朝说，这在全世界都是一个难题。最初医疗行业对于不良事件都采取惩罚性文化，然而这种方法并不奏效，因此医疗行业又大力倡导非惩罚性的文化。如今，包括中国在内，世界各国都在往一种公正的文化回归。这不是一种简单的非惩罚性文化，也是一种惩罚性的文化，而是更注重回归事情的本质，使同行引以为戒。

肖明朝表示，对于患者安全文化的构建上，我国医疗卫生系统还可以借鉴国外的经验。美国的医疗质量安全法案中，规定了医疗机构上报的不良事件不能作为法律的证据，对上报不良事件的医生免责，一定程度上解决了医务人员对于上报不良事件的后顾之忧。

不良事件上报以后，相比惩罚，更重要的是做好错误分享和分析。“最重要的是回归事情的本质，实事求是地从中学习到经验，避免同样错误再次发生。”肖明朝说。

在重庆医科大学附属第一医院，肖明朝介绍，医院从2008年成立了 “患者安全研讨小组”，逐渐推动全院各部门、各专业的广泛学习、实践、研究与推广患者安全的良好态势。经过10余年的探索与实践，逐渐形成了“以病人为中心、领导重视、全员参与、信息共享、持续改进”的患者安全文化。

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从国家患者安全的角度，国家卫生健康委医政医管局副局长周长强介绍，2017年医政医管局和医管中心共同建立了一个患者安全不良事件的主动学习和报告系统，目的是非惩罚性的报告。

对于这一系统的运作，周长强表示，医疗卫生系统从错误中学习，互相沟通交流一些教训、经验，如今系统已经运行了两年多，报告了很多不良事件的情况。

本次发布会上，健康界还了解到，中国医疗质量和安全水平已经显著提升。近年来，住院患者死亡率、压疮发生率、输血反应率等患者安全类指标持续下降。下一步，国家卫生健康委将围绕构建“政府主导、各方参与”的患者安全工作格局、提升患者安全管理水平、营造积极的患者安全文化等方面开展工作，提升患者安全水平。