DRGs控费与绩效挂钩或存隐患

随着“4+7”全国药品集采的扩容，大家对于新近成立的国家医疗保障局的功能开始有了进一步认识。在国家医保局逐步梳理完供应链上的药品和耗材问题后，势必会大力推动需求面的控费工作。现实情况是，各地都已经启用了简单易行的总额管控措施，现在缺少的是如何在总额管控的模式下，保障医疗服务足够的数量和质量的新措施。

全国层面的药品集中采购，就是通过控制单价的方式来实现总额控制下医疗服务数量的保障，而关于如何保障医疗服务质量问题，各方都将目光投向了DRGs（Diagnosis Related Groups，中文名称是“疾病相关诊断分组”）系统方案。普遍认为，这应该是医保控费最佳的工具。事实真的如此么？

从DRGs引入国内的这二十多年历史来看，各方的积极性并不高。首先是在理论研究上，多头并举，各出标准，造成了方案繁杂，但是真正能使用的却十分有限的尴尬局面；另一方面，实施DRGs这件大事的各方主体，也都在各种阻力下积极性被抑制，无法成行，比如有着控费需求的医保方面，若要实现控费，则需要组建庞大的审核处方的专业医疗团队，让大量医师放弃临床专业，专门从事审处方、审病历的工作，组建这样的专业团队本身就很困难，再让他们按照统一的标准行动和工作更是难上加难，因此推行DRGs一事，多年一直“雷声大雨点小”。

作为被管控一方的医院，并不会主动对这个控费系统形成“好感”。因为这个系统一旦应用，就意味着不单单医疗费用可能减少，医疗服务的行为过程也可能会被医保局监控起来了。这对于医院自身的发展，内部的运营管理，甚至于质量管理，都会带来相当的冲击。

DRGs似乎会让医保局穿透医院管理的壁垒，直接监管到临床医师。那么医院管理层的作用就会被极大地削弱，医院经营的空间和回环余地都会被大幅度压缩，这是医院管理层并不乐于见到的。

对于临床医生而言，实施DRGs会让其所做的诊疗过程不断地面对专业的质询和挑战，在费用被管控的情况下，有可能陷入不断申诉和自我证明医疗操作合理性的“泥潭”中。

这些就造成了在医院的层面，推行DRGs“只听楼梯响，不见人下来”。在推进动力不足的情况下，推行DRGs就急需一个抓手，于是在医院，甚至医师的绩效考核中引入DRGs，似乎成了救命稻草，但是这个稻草真的能救命么？ 

以经历过的医院绩效实施情况来看，在医保还未普遍实施DRGs付费时，医院率先实行DRGs，并和医师绩效挂钩，普遍出现了三个最不愿意看见的结果：第一个就是CMI（Case Mix Index，中文名称为“病例组合指数”）在不断攀升；第二个，次均诊疗费用没有明显的提升；第三个，患者收治情况与病历首页主诊断信息出现脱节，需要大量人员花费大量精力专门整理。

行文至此，我相信明白的读者已经知道发生了什么，对，发生了病历主诊断编码膨胀（Up coding，高编）的情况。

由于医师绩效和医师的工作量，难度、风险无关，而是和病历首页主诊断直接挂钩，直接导致病历主诊断编码出现高编的情况，而且次均治疗费用未发生明显提升情况下的CMI值大幅提升，更是佐证了有医师根本不关心医院的利益，只是纯粹从自身的利益出发来调整病例首页编码的信息。

当然，如果医院也是用病历首页主诊断信息向医保局申请医保付费的话，那么随着CMI值的攀升，医院能够收到的次均诊疗费用也会有相应的提升，在这种情况下，要识别病例首页主诊断信息高编（UP coding）就会更难。当然，从总的费用和纵向疾病严重程度变化也依然会发现蛛丝马迹。