跨过“审批关” 诊所建设高潮有多远

编者按：诊所，处于中国医疗网络的最末端。然而因为一纸文件，多方开始加大对诊所的关注和投入。

2019年5月13日，国家卫生健康委联合其他四部门印发《关于开展促进诊所发展试点的意见》。这一被业内称为“中国医改进程中的里程碑式事件”，放诸医疗行业后，医院、医生、社会资本也都相应迎来一次抉择。

在顶层设计逐步放开的背景下，各方将如何接招？健康界从政策鼓励方向、医生执业现状、诊所运营思路等方面进行调查，为读者一一揭开诊所生态现状。

本篇为该系列第一篇，将从政策鼓励方向，解读逐步放开的顶层设计。

《医生院长正“斗智斗勇”：想开诊所，怎么这么难？》为该系列第二篇，将从医生执业现状，试图解开院长和医生的心结。

《摆脱运营困境 诊所必须要向医保要钱吗？》为该系列第三篇，将从诊所运营，解构诊所发展方向。

在中国开一家诊所有多难？恐怕要“抢”得到地盘，交得起房租，“说”得通政府。

诊所开业必需具备的医疗机构执业许可证，需要经过选址、工商登记、设置审批、装修、环保、消防、注册登记以及发证等7个环节，流程复杂，耗时长，门槛高，令人望而却步。

即便如此，北京及河北地区四家儿童专科服务机构的掌舵人贾会波，依然看好诊所的发展前景。在他看来，诊所的发展，是在跟着分级诊疗的轨迹走，政策只会越来越鼓励。

就在5月13日，一项最新鼓励政策，在行业内掀起波澜。这一天，国家卫生健康委联合其他四部门印发《关于开展促进诊所发展试点的意见》（下称《意见》），提出将在十大城市放开办诊所的审批，简化准入程序。根据试点经验，完善诊所建设与管理路径后，在全国推广放开诊所审批的政策。

审批放开了，“贾会波们”还会为诊所的“准生证”历经磨难吗？

审核制的复杂

回忆起开办诊所的历程，优合诊所联合创始人盛蓓脑海里只有两个字：复杂！“没有一处不复杂。”

此前，申请流程主要分为三步：申请设置审批、施工建设、注册登记。看似短短三步，盛蓓直言，其中每一步都非常繁琐，而每一步完成后，都需要对应的主管部门进行现场核验，并给出整改意见，待整改合格、完成验收后才能进行下一步程序。

“租下小区外的房子后，卫生部门先审批了2个月，消防部门审批了2个多月，环评办了3个多月，城管审批了好几周。再加上工商、税务审批，办理完差不多就一年了。” 2012年7月开始筹办诊所的李永明，直到2013年12月25日才办完工商执照，历时1年零5个月。他说，办证不是一次长跑，简直是一场长征。

诊所审批流程

（注：健康界根据《医疗机构管理条例（2016修订）》和《医疗机构管理条例实施细则》制图，各地实际情况或有所不同）

诊所审批流程每多拖一天，就意味着申办人多交一天房租。贾会波对此就感触尤深：“比如开诊所的选址上就有严格规定，必须先取得附近居民或同行同意、必须先租赁场地。”他说，单是从诊所位置的选择到审核通过都需要半年以上，整个流程下来，少则三四个月，多则需要一两年。辗转在各部门申请，审批人都需要分别提交一整套申报材料，“每次提交申报材料，总有材料不符合规定。”李永明不满的是，申报材料不合规的地方，工作人员为何不能一次性告知？

而相关部门在验收时，可能一天之内就能给出答复，看起来很快，但让盛蓓感到麻烦的是，“若不符合验收规定，诊所就要重新整改，甚至多次整改，这一过程的所需要的时间完全无法把握。”

选址困难、材料重复提交、整改次数不确定……在实际开办过程中，每家诊所遇到的困难都不一样。整体来看，审批慢集中出现问题的原因包括场地不合要求、基础设施没准备好、排污不达标、民意调研不合格等；另一方面，在申办过程中，或多或少会存在人为拖沓、故意刁难等现象。

备案制来了

让开办者燃起希望的，是两则通知：2018年6月公布的《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》和2019年1月公布的《关于优化社会办医医疗机构跨部门审批工作的通知》。根据这两个文件，二级及以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”。

“二证合一”后诊所审批流程

（注：健康界根据《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》和《关于优化社会办医疗机构跨部门审批工作的通知》制图，各地实际情况或有所不同）

值得一提的是，《关于优化社会办医医疗机构跨部门审批工作的通知》提出，300平方米以下医疗机构设施不需要办理消防设计、竣工验收备案手续；对环境影响很小、不需要进行环境影响评价的医疗机构项目实行环境影响登记表备案管理。

很显然，对于诊所而言，国家的推动步伐越走越快。5月13日的《意见》明确，将诊所设置审批改为备案制管理。《意见》发布一个月后，6月12日，十部门联合发布《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，要求2019年底前出台省、市、县优化社会办医跨部门联动审批实施办法。这也意味着，审批时间将再次被缩短。

按照《意见》要求，2019年9月底前，各试点城市要启动试点工作。健康界多方采访发现，关于地方性细则目前各试点城市尚在讨论阶段。但可以明确是的，诊所备案制不意味着可以随意设置，条件、标准、门槛仍然存在，不过流程和手续将明显简化。

值得借鉴的是，2017年12月1日，《中医诊所备案管理暂行办法》正式实施，至此，中医诊所开办由审批制改为备案制，只需经过申请和发证两个环节。“申请人只需在办公大厅提交材料，材料合格即予以核发备案证。”北京市朝阳区卫生健康委副主任杨桦告诉健康界，只要申办人递交的房产、诊疗科目、人员资质等材料符合要求，中医诊所备案后就能开业。“中间也不需要审核消防及环评等部门的相关证书。”据杨桦介绍，中医诊所备案制甚至最快可以实现当天发证。但备案通过的诊所，未来增加诊疗项目或者更改法人时，都需要重新备案。

中医诊所备案流程

（注：健康界根据《中医诊所备案管理暂行办法》制图，各地实际情况或有所不同）

和鼓励中医诊所发展轨迹相似，按照《意见》要求，诊所设置审批改为备案制管理，举办诊所的，报所在地县（区）级卫生健康行政部门备案，发放《医疗机构执业许可证》后，即可开展执业活动。

在此过程中，盛蓓所担忧的反复整改、验收过程，将不复存在。在贾会波看来，备案制带来的最大便利就是，压缩了办事时限。“原先走完一套流程最少3个月，甚至一年，而现在可能只需要几天。”

解开规划“死结”

其实，在想开诊所的胡柯（化名）眼中，审批流程繁琐之外，还有一个始终没有被彻底制服的拦路虎：区域卫生规划的“死结”如何解？

胡柯来自上海，是早已从体制内辞职的神经外科医生，在组建医生集团后，2017年他向当地卫生计生主管部门申请开办诊所时，得到的答复是：没有规划。

按照《医疗机构管理条例》规定，设置医疗机构必须符合区域医疗机构设置规划。也就是说，要看这片区域是否有开诊所的“名额”。

即使通过医疗机构设置规划，亦有许多暗礁在前方候着：人员配置、仪器和设备配备、诊所面积……对于这些条件，《诊所基本标准》中都有明确规定。

由于医疗行业的行业特性，政府层面希望能对各个环节严格把关。然而这份苦心，从实际操作层面，也惹来了一些“专业性”的非议。

“按照规定，诊所要不小于40平方米。在一线城市，其成本很高，十平米就不能看病？”

“一个医生，难道不知道要配置哪些医疗设备？”

……

其实，对于诊所的规划限制方面，政策其实早已“松绑”。2017年5月，国务院办公厅印发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，明确个体诊所设置不受规划布局限制。但因发展轨迹不一，这一鼓励措施尚未在所有地区同步。

此次发布的《意见》中再次明确，医疗机构设置规划对诊所不作限制。这也意味着，各地根据新的意见制定细则后，开办诊所均不应再出现“等名额”的情况。这相当于从根本上解开了“设置规划”的死结。

与此同时，《意见》还明确指出，调整诊所基本标准，从重点审核设备设施等硬件调整为注重对医师资质和能力的审核。

考验医生“真本事”

诊所数量增长统计表（2014-2018年）

过去几年，尽管在诸多层面仍感到受限，但数据显示，诊所以每年至少7000家的数量在增长。而诊所备案制的新政刚刚出台，北京市朝阳区卫生健康委就已经收到5份诊所开办申请材料。可以预见，在政府层面主动松绑后，诊所数量的爆发式增长周期已在眼前。

备案制无疑吸引更多医生进入市场，但同时更考验医生“真本事”。

《意见》明确，鼓励在医疗机构执业满5年，取得中级及以上职称资格的医师，全职或兼职开办专科诊所。而在原卫生部2010年发布的《诊所基本标准》中，对于开办诊所医生的要求是，取得执业医师资格并在医疗、保健机构中执业满5年。其中并未要求医生开办诊所需取得中级及以上职称资格。由此可见，《意见》提高了开办诊所医生的资质和能力要求。

“由抓设备转变到抓人，国家卫生健康委对诊所的事后监管一定会更严。”看过文件后，张强医生集团创始人张强对未来趋势发展，有了初步判断。

张强所指的“趋势”着实明了。《意见》指出，诊所要建立信息系统记录诊疗信息，卫生健康行政部门要将诊所纳入医疗质量控制体系，实现实时监管；同时，《意见》鼓励试点城市创新思路，将诊所开办状况作为诊所主要负责人个人诚信记录纳入个人诚信体系，建立联合惩戒长效机制。

这些迹象表明，诊所审核监管重点已经转移到人员资质与技术服务能力上。

那么，在破解“一管就死”的同时，如何避免“一放就乱”？采访中有诊所从业者向健康界表示：诊所放开过快，容易产生医疗质量参差，甚至恶性竞争。对此，张强则认为竞争是件好事：“患者始终会追求更好的服务，能力不足的医疗机构会被淘汰。”

从顶层设计开始，医生开诊所的政策约束已被逐步解除，张强研判，诊所会大量崛起。在此过程中，如何持续监督诊所的医疗服务质量，是卫生健康部门首要任务。