健康守门人 护理服务产业趁势起航 | 特稿

北京市望京西路上的一个十字路口，近地铁站，交通便利，高楼林立。

下午时分，一辆幼儿园校车停靠路边，孩子们被牵着手送下车，接孩子的妈妈及老人们迎上前。而马路对面，小学校门前等待接孩子的家长们几乎拥堵住了人行道。

显然，这是一片人口高度密集的商住区域。

路旁小区的底商基本都处在营业状态，其中一个门面，在“北京＊＊护理站”蓝色的招牌下，门上有醒目的“护士上门，医养结合”大字。走进门，不大但整洁有序的空间里，数位工作人员正在接待前来寻求护理服务的患者和家属。

这家某护理服务企业的线下实体，在国家卫生健康委的网站上可查询到其信息。查询结果显示这是一家具备资质的正规医疗机构，认证的诊疗科目为“全科医疗科（仅限护理服务）”。

健康界以用户身份向护理站工作人员询问时，对方介绍，这家护理站提供注射、换药、雾化、膀胱冲洗等医疗护理，也提供脑卒中、关节置换、术后等定制康复计划和指导等医学康复服务，可来店接受服务，也可根据需要和条件预订护士上门服务。

这里也有常见的保健服务，一位中年男子正来到店里接受预约好的中医推拿。

工作人员热情地推荐健康界使用其企业的APP，通过APP用户以线上申请、线下服务的方式获取互联网居家护理服务，“就是现在经常听到的网约护士”。

交流中，工作人员主动告知宣传单页上的上门输液服务已不能提供，必须来站点输液，“因为北京市卫健委有新规定，喊停了上门输液”。

业内人士告诉健康界，在北京，这样的护理站数量还不多，但已呈现一定面积的萌芽之势。“相比下来，全国大城市中上海发展得更好，步子迈得早，尤其是长期护理险的试点，让上海的护理服务产业发展跑在了北京前头。”金牌护士CEO丁少磊说。

长期护理险是关键

上海市卫生和健康发展研究中心副主任丁汉升介绍，长期护理险能为“网约护士”提供稳定的市场需求。长期护理险在上海试点一年多之后，社会办护理站就从20多家增加到了数百家。

张军和他的福寿康团队是上海护理服务产业的先行者。

2010年，“80后”青年张军从日本留学回国。他曾在日本知名的麻生介护护理机构专业学习介护服务，回国开一家专门为老人提供“居家照护”的机构，是张军的理想。

2011年，上海首家居家康复护理机构福寿康成立。8年来，张军和福寿康团队经历了居家照护的从无到有，见证了上海养老保障制度和护理服务产业的发展，“福寿康”也成长为护理服务产业的佼佼者。

创业初期，福寿康为第一批10多位老人提供“居家照护”。价格和支付成为当时最关键的问题。张军说，收费低了公司难以为继；收费高了老人们承受不起。“不少基本护理项目，住院可以享受医保。但如果在家由我们提供服务，当时不能由医保支付。”

值得庆幸的是，福寿康顺应时代而生。对居家照护的支付，“上海探索”很快启动。2013年，上海“老年护理保障计划”开始试点，对符合条件的独居老人，给予“老年护理费用专项补贴”。

2016年，人力资源和社会保障部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选择河北承德、吉林长春、上海、江苏南通等15个城市和山东省、吉林省2个重点联系省，启动长期护理保险制度试点，以探索适应我国国情的长期护理保险制度模式。

作为试点城市之一，2017年1月起，上海在徐汇、普陀、金山三个区先行进行长期护理险的试点，并在2018年将长期护理险推广到全市。

根据《上海市长期护理保险试点办法》，年满60周岁的职工医保或居民医保参保人员，可自愿申请老年照护统一需求评估，经评估后，符合条件的失能老人，由定点护理服务机构为其提供相应的护理服务，并按规定结算护理费用。费用由长期护理保险基金支付水平达85%~90%。

福寿康及其旗下护理站成为上海市医保定点和上海市第一批长期护理保险试点单位。目前，福寿康已成立护理站、专业机构及子公司、分公司90余家，其中上海62家，外省市28家。

2016年9月发布的《上海护理站管理办法》中这样提道：“随着人口老龄化的加剧及长护险推行的支撑，护理产业规模快速扩大，居家护理成为热门话题，目前，护理站已是承载长护险机构的主流类型。”

《上海护理站管理办法》规定，护理站执业点为1个基本护理单元，设护士长1名，超过3个护理站执业点设总护士长1名。

于是，借着长期护理险的利好，福寿康进入高速发展期。这一新兴蓝海很快引起资本的注意。福寿康于2018年4月和11月分别获得天使轮和A轮融资。

两轮融资的领投方华医资本同样表示，长期护理险是唯一能解决失能老人养老和护理问题的支付方式，也是目前养老护理商业模式实现突破的第一个口子。

丁少磊坦言，今年会把金牌护士旗下护理站在北京铺到30家，还有1家护理中心已经选址和租好场地。

按照原国家卫计委2017年发布的《护理中心基本标准和管理规范》（试行），护理中心须达到20张床位以上，至少应配备2名具有5年以上工作经验的执业医师，其中，至少有1名具有内科专业副高级及以上专业技术任职资格的医师，至少配备1名具有主管护师及以上专业技术职务任职资格的护士。

金牌护士上述发展进度已落后于原本的计划，“上海优秀的护理站，能一个站点一年做到6000万~7000万的收入，曾给了我们很大的激励。本来以为北京的长期护理险铺开速度会快一点，但比我们预期得慢了，所以我们的发展节奏也比前两年设定的相应慢了一些。”

北京市已于2018年4月在石景山区启动长期护理保险试点。2019年3月，北京市人大常委会听取和审议北京市人民政府的有关议案，并释放北京将扩大长期护理险试点范围，推进长期护理保障制度建设的信号。

从国际上看，美国护士的地位提高和护理服务产业兴起，就伴随着以长期护理险为主的商业保险的发展和急性期后市场需求增加这两大条件。丁少磊介绍。

2018年7月，国家卫生健康委员会、国家发展改革委、教育部、民政部等11个部门联合印发《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》（下称《意见》），此为我国首个护理服务业改革发展指导意见，也是国家层面对护理服务业改革与发展所做的首个顶层设计。

《意见》中提出，到2020年我国护理服务体系基本建立，形成覆盖急性期诊疗、慢性期康复、稳定期照护、终末期关怀的护理服务格局。丁少磊所说的急性期后市场，即包括慢性期、稳定期和终末期三个阶段的护理服务。

丁少磊认为，“两年之后，护理服务产业或将迎来发展小高峰。”

融入区域医联体

北京东坝的一家护理站内，一位带着幼儿来护理站做雾化的年轻妈妈告诉健康界，家人已多次使用这家护理站的护理服务，曾请护理人员上门为家中老人冲洗膀胱。“（服务）很专业，收费也算合理，（我们）不用费事跑医院了。孩子咳嗽厉害，去医院检查回来，开了做雾化的药，这次还是来这里雾化。”

作为护理服务顶层设计的《意见》还提出，未来，三级医院主要提供疑难、急危重症患者护理服务，加强护理学科建设和人才培养；二级医院等主要提供常见病、多发病护理；护理院、护理中心、康复医疗中心、安宁疗护机构、基层医疗机构等主要提供日常医疗护理、老年护理、残疾人护理、康复护理、长期照护、安宁疗护等服务。

当时，国家卫健委医政医管局副局长焦雅辉就此向媒体透露，国家正在研究完善医联体服务体系网格化布局的相关文件，支持医联体实行医保打包付费，通过绩效考核分配资金，有效引导资源流向，促进护理人员向基层流动。

健康界注意到，就在前不久，国家卫生健康委公开《城市医疗联合体建设试点工作方案》（下称《方案》）。《方案》即提出，由医联体统筹网格内医疗资源，为网格内患者提供健康管理和疾病诊疗等服务。

具体而言，每个试点城市根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格。整合网格内医疗卫生资源，组建由三级公立医院或者代表辖区医疗水平的医院牵头，其他若干家医院、社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等为成员的医联体，鼓励公共卫生机构参加。

为了给居民提供更全面的健康服务，《方案》强调，牵头医院要主动吸引社会办医疗机构参加医联体，鼓励社会力量办医疗机构按照自愿原则参加医联体。

安徽的合肥第一人民医院就借助社会办医力量，与移动康护平台优护家合作，使护理从院内延伸到院外，共同作用下形成服务闭环。

“康复护理不能仅仅停留在院内，而要从院内向院外延伸，由区域性的康复护理中心，联合社区服务站，辐射到整个区域。”优护家创始人申林如是说。

据介绍，在患者出院时，合肥第一人民医院的护士会根据其健康评估结果和患者的意愿，给出用药、康复以及患者APP管理。若患者需要护士上门服务，可以通过家庭护士APP应用进行派单。

而该院的护理体系更是融入了当地整合医疗服务体系，合肥目前构建了三段五级四元联动模式（即打通医院、居家、社区以及养老护理机构），患者可以利用家庭护士手机终端、家庭护士APP完成线上预约和第三方支付，从而形成多方参与的服务闭环。

合肥第一人民医院院内院外护理服务闭环（制图：健康界）

2018年12月，上海首发 30 个“创新医疗服务品牌”。其中上海杨浦区控江医院立足老龄化热点，探索 " 医养护相融合 " 的老年护理模式。

杨浦区控江医院与毗邻的沪东老年护理院形成“1+1”资源融合；与区内12家护理院形成“1+12”的技术引领模式；研发“一体化移动照护”系统，覆盖全区52家养老院，构建“1+52”服务辐射圈，将优质护理资源向基层延伸和推广。

“护理院上接二、三级医疗机构，下联养老院、护理站，串起居家养老、社区养老、机构养老乃至医疗机构内的老年学科。按此发展思路，医养结合产业链上，护理院就是中央枢纽。”杨浦区控江医院院长贡东卫这样描绘蓝图。

整合“医疗、医药、医保”供应资源，提供多层级医疗机构的覆盖，在公立医院的牵头下，包括护理服务产业的社会力量融入医联体，从2018年开始试水的区域医联体，在上海持续推开。

健康“守门人”

在整合医疗服务体系中，全科医生的作用是“守门人”。

国家卫生健康委员会副主任曾益新解释，全科医生是健康的“守门人”。这包含两重意义：一是老百姓得病，第一道关口应该是全科医生。患者第一时间就诊，全科医生进行筛选过滤，小问题直接给予治疗，复杂的问题转诊到其他医疗机构。

全科医生熟悉病患的既往病史，可结合自己的经验给出比较准确的诊断，也就是“熟人医疗”。这与去大医院看病的“陌生人医疗”不一样，有利于提高治疗的效果，这是健康的第一道关口。

二是全科医生工作在社区，更方便推广健康理念，可以更多从事预防保健和健康管理，通过这些工作来减少疾病的发生，或者把一些疾病控制在早期的状态。从这个角度来说，全科医生还是控制医疗费用支出的“守门人”。

“全科医生是整个医疗卫生系统中非常重要的基石。老百姓生病80%以上都可以在社区乡镇处理。这一道关口要是做好了，大医院的负担就会得到缓解。”曾益新指出。

对照美国的经验，由于医生的成本较高，再加上美国护士的综合技能和素质较好，因此，为慢病和老年等人群的服务方面，美国更倾向于利用社区医疗服务、护理站、执业护士上门、以及家庭医生和护士的访视服务来完成。

“我国的现实状况是全科医生数目远远不够，我认为社区护理应该起到守门人的作用。”丁少磊认为。

不久前，北京市卫健委领导曾协同医院专家到金牌护士考察，对金牌护士的工作给予意见和建议。其中一条建议是，护理站可设医生岗位，从而解决处方问题。这样护理站就可以如全科医生一般，成为健康“守门人”。而护理中心须配备2名执业医师，本来就已具备“守门人”资质。

丁少磊认为，医养结合落地模式的关键点在于护士，护士应从“医疗服务链条中的依从者”转变为“患者健康的主动管理者”。

把握人才就是把握产业上游

无论是护理站、护理中心还是日照中心、养老中心，都需要按照标准配备符合条件的护理人员。人从哪里来？

北京于2017年8月在全国率先试点护士区域注册制，天津、广东也相继展开试点，目前上海、浙江等也都获得了国家相应批复。护士多点执业一旦放开，就意味着护士只要在一地进行注册，就可以多点、灵活执业。

在二三级医院中，护士忙碌的身影无处不在，但并非每一个科室的护士都是如此“连轴转”。自由时间的支配成为护士多点执业的关键，护士是否有意愿利用自己的业余时间去其他医疗机构“兼职”。

而原北京市卫计委的试点护士区域注册的通知中，更明确提出鼓励二、三级医院护士到基层医疗机构、医养结合机构、社会办医疗机构执业，为出院患者、慢病患者、老年人等提供延续护理、长期护理、居家护理等紧缺护理服务，促进分级诊疗、医养结合、社会办医等工作。

“正是因为允许护士区域注册，释放出了护士资源。”浙江省宁波云医院互联网医疗执行院长杜丽君表示，尽管宁波全市公立医疗机构都在宁波云医院这一平台上开设了网上医院，但护士的执业地点是医疗机构，而放开注册后，护士就可以在云医院执业了。

在她看来，最关键的是，护士执业地点发生变更后，网约护士的收入会自动归入云医院，由云医院进行分配，一般护士可拿80%，更能调动护士的积极性。

根据2019年5月8日，国家卫生健康委就我国护理事业发展的相关情况举行的新闻发布会上通报的数据，2018年年底，全国注册护士总数超过400万人，占卫生专业技术人员的近50%，每千人口护士数达到3人。具有大专以上学历的护士近70%，护士专业素质和专科护理服务能力不断提高。

除了护士总量的短缺，地区间的护士资源差异也一直存在。北京每千人口注册护士数 4.5 人，上海每千人口注册护士数 3.3 人，甘肃、河北等地却仅仅达到每千人口注册护士数 1.9 人。

除了省与省之间的差距，城乡差距则更为显著，达到 3 倍之多。青海、西藏每千人口注册护士数的城乡差距甚至高达 8 倍。

东北某省会城市大型三甲医院外科护士长告诉健康界，80后、90后护士会出现比前辈明显高出的流动迹象，“一部分是彻底离开护理行业，一部分在行业内流动，则是向北上广等收入更高，职业机会更好的城市流动。”

于是，有人提早布局，专注于护理服务产业链上人的供应，张雪莉就是其中代表。她曾是原国家卫生计生委人才培训中心主任、《中国卫生人才》杂志社社长，6年前告别体制创立了护联网，致力于护理人才职业生涯发展规划与开发。

护联网的定位是做护士的职业发展顾问，通过对护士的系统培训，以胜任科研项目，从而增加护士的收入和专业水平。

“我们是吃螃蟹的，”她向健康界这样笑称，“当护理服务产业链条尚不清晰时，把握了护理人才就把握了上游。”

对于上述护士长提及的“彻底离开护理业”的人才流失，张雪莉心痛不已，“高流动率的护士群体，应当建立新的职业发展体系。”

如何在不增加成本的基础之上，提升护士的效能，让护士群体通过市场化服务等经济杠杆，来提升整体收入水平，从而降低流动率。护联网采用了双向的标签化方案。

一方面，通过服务需求方来做服务需求的标签，另一方面，对护士进行技能培训，实现其职业分层和标签化。这是护联网服务的一大特色，也是目前国内唯一一家拥有相关服务的企业。

健康界同仁曾于2018年11月赴迪拜参加世界卫生创新峰会（World Innovation Summit of Health, WISH），带回会上的观点：由于护士以患者为中心的视角，与患者更为大量的接触，相比全科医生，护士和助产士才是全民医疗最关键的因素。

北京东坝的护理站中，雾化已经快做完了，孩子手里拿着护理站提供的玩具，安静地摆弄，护士在叮嘱家长注意事项，家长认真聆听，频频点头。

护士不仅是患者健康的主动管理者，还将在全民医疗中起到更关键的作用。健康界将持续关注趁势起航的中国护理服务产业以及护理从业人员的现状和未来。