FFR和QFR技术，令冠心病评估更精准

        冠心病，是由于供应心肌的冠状动脉血管发生动脉粥样硬化而引起血管狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。据统计，我国现有冠心病患者约1100万，2016年有66.6万人接受冠状动脉介入手术治疗，介入手术治疗患者数量近年来以每年大于10%的量不断增长。然而，因缺乏有效的精准评估工具，部分患者没有得到最佳的治疗方案，给社会带来沉重的负担。

       近年来，一种有创的基于压力导丝的测量血流功能学（血流储备分数，FFR）的方法逐渐进入临床应用，使患者得到更精准的诊断，被视为冠脉功能学诊断“金标准”。FFR定义心肌缺血的临界值为0.75或0.80，目前多采用后者。FFR的应用证实“病变不等于心肌缺血，同等程度的病变不等于同等程度的心肌缺血”。

       目前越来越多的循证医学证据支持临床运用FFR指导冠脉临界病变的PCI治疗，其能显著改善患者预后。DFFER研究、FAME和FAMEⅡ研究是奠定FFR为判断心肌缺血“金标准”的三大研究，研究证实对于FFR＞0.8的稳定型心绞痛患者推迟PCI是安全的。

       FAME研究亚组分析结果显示，造影血管直径狭窄＜90%的病变的解剖狭窄程度和功能学测值之间存在高度不匹配，只有当病变造影狭窄≥90%时解剖和功能才具有高度一致性。FFR检测还发现，同样程度的病变位于大血管近端与位于分支或远端导致的心肌缺血的程度会有差异。PCI治疗FFR定义的非诱发心肌缺血的病变并不能使患者获益；而仅内科治疗FFR定义的诱发心肌缺血的病变，患者短期内可因症状难以控制和或ACS接受（急诊）血运重建治疗。这些代表性的研究结论充分体现了FFR的临床应用价值。

       DFFER研究5年随访结果显示，临床计划治疗冠脉临界病变，如能根据FFR值来治疗策略，则能显著改善此类患者的临床预后。FFR＞0.75延迟治疗组，FFR＜0,75介入治疗组和临床计划治疗组的心血管复合终点事件发生率分别为3.3%、7.9%和15.7%，差异有统计学意向。但FFR测定要用到顶端带有传感器的特殊介入导丝，通过传感器可以测量压力、温度和血流，通过这些数据来评价病变的严重性，在测定FFR时，要求被测量的血管达到最大流量，因为需要局部注入腺苷或三磷酸腺苷诱发最大充血状态，减少测量血管的远端阻力，然后回撤导丝，同时记录压力的变化。为克服这些弊端或困境， QFR应运而生。

       QFR技术，全名为定量血流分数（Quantitative Flow Ratio），是基于常规术中冠状动脉血管造影术获得的血管造影数据，通过三维重建和血流动力学分析，且可实现术中在线实时获得虚拟FFR的技术。QFR技术通过无压力导丝、无需额外手术和药物，将传统冠脉血管造影的诊断准确度从59.6%提高至92.7%，数据传输和分析过程仅需4.36分钟，在国际上首次实现了导管手术室术中的快速精准的功能学评估。,是一种评价冠脉狭窄功能学严重程度的新方法，通过对冠脉造影进行三维重建后进行流体力学模型计算的方式模拟出狭窄血管的FFR结果，不需要使用压力导丝和腺苷。

       研究证明，离线QFR在技术上是可行的，且以FFR作为参考标准时，QFR对中度病变的诊断精度达到了86%，高于QCA的诊断精度，FAVORⅡ China研究结果表明，在线QFR在患者水平和血管水平的诊断精度远高于在线QCA，其计算时间平均为4.36±2.55分钟，证实了导管室在线QFR计算的精确性及其可能性。研究还发现，以FFR为参照标准时，QFR的敏感性、特异性均明显高于QCA，达到研究主要终点，即QFR明显优于标准的定量血管造影评估。QFR的高诊断精度、计算的便利性和经济性展示了QFR未来广阔的临床应用前景，然而目前仍缺乏在大规模人群中对比QFR指导PCI与造影指导PCI，在患者预后及医疗花费方面差异的直接证据。

       总之，冠脉血流储备分数作为冠脉血流功能学检查，可以有效地评估冠脉病变的意义，并帮助我们制定更为合理的治疗策略。但由于其本身的局限，在某学特定情况下，无法真实反映血流受限程度。而QFR作为一种评价冠脉狭窄功能学严重程度的新方法，仍有很长的路要走。因为，对于冠脉临界病变的治疗策略选择，更应结合患者的临床情况、相关辅助检查及社会经济因素进行综合考虑。同时也期待更多高质量的临床研究，为更好地应用生理学评估制定临床策略提供更多的证据。