“支付机制+大数据”助力医院运营良性发展

医疗支付方式改革作为医改的基础工程，重要性屡屡被相关部门提及。如果把支付制度改革对医院运行机制的影响，看作间接的价格调整机制的作用，那么，以大数据为代表的互联网技术的应用，则为医院运营管理插上了腾飞的翅膀。

6月28日，“医疗质量与患者安全”医院管理中国行系列活动之“医疗支付与大数据应用”论坛在京举行，约翰霍普金斯大学公共卫生学院终身教授、基本医疗政策研究中心主任石磊玉，国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非，北京大学第三医院党委书记金昌晓，约翰霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院教授阚宏钧，国家卫生健康委医管中心处长向准，北京大学第三医院总会计师李春，中南大学医院管理研究所所长、原湘雅医院院长孙虹，以及其他医疗领域的业内人士齐集一堂，围绕医保支付方式改革和大数据应用对医院运营带来的影响，展开了深入探讨。

本次会议由中国研究型医院学会主办，强生医疗专业教育学院协办，健康界学术支持。会上，中国研究型医院学会副会长刘希华、强生医疗政府事务和政策副总裁栾天舒发表致辞。首都医科大学附属北京友谊医院院长张澍田，中日友好医院党委副书记、纪委书记丁晶宏，中国研究型医院学会副秘书长李东，同济大学公共管理系教授吴菁主持会议并与演讲嘉宾精彩互动。

美国支付体系三次变迁三种影响

石磊玉回顾美国保险的发展历程，做了主题为“国际医疗支付制度变迁与中国借鉴”的分享，通过回顾美国保险支付制度的变迁，阐明支付制度对医疗行为及医疗成本的重要影响，引领国内医院管理者寻求更好的发展路径。 

据石磊玉介绍，美国的支付体系经历了按项目付费模式、预付款模式和管理医疗模式三个阶段。当卫生领域没有医疗保险时，使用按项目付费,价格由医疗服务提供方制定,每项服务单独付费。当医院发现病人付不起高额医疗费后，建立医院保险保障医院利益。由于这类商业保险只能保障部分高收入人群，老人和穷人被排除在外，于是政府保险应运而生。

由于医疗费用飞速上升，以诊断相关组为核心的预付款模式应运而生。医院通过在诊断相关组支付额度内控制花费以营利，这提升了医院效率、医生积极性，利于精化流程，减少住院日。但也存在着潜在负面效果，如救死扶伤理念薄弱、服务质量下降、申报造假等问题。

第三轮付款模式——管理医疗模式，把支付和医疗整合在一起，保险公司有自己的医生、医院、社区。在管理医疗模式中，片区内的医疗机构可为患者提供系统性服务，避免了医院管理医院、诊所管理诊所的局限性。各机构医生会按照转诊路径，将需要转诊的患者转到相应医疗机构接受相匹配的医疗服务。

纵观三种支付模式对诊疗行为的影响，石磊玉认为，按项目付费利于患者流量、医院利润、服务质量的提高，利于新技术、新耗材的应用，但易导致医疗费用的浪费。第二种定价方式利于控制费用，但不利于医疗安全和创新。第三种预付款模式需要统筹考虑服务质量、新技术、监管等配套因素。

支付制度改革是旧有利益机制的重构

顾雪非分析医改、支付制度、诊疗行为之间的矛盾关系，旁征博引，做了中国医疗服务支付制度改革与利益相关者分析的分享。

他介绍，医疗保险第三方机制切切实实影响着诊疗行为，在医改中发挥着基础作用和主导作用。医联体、医共体改革目标的实现，一定是背后的支付机制在发挥作用。按项目付费、DRG付费、总额预算付费，这三种付费方式对医疗质量的影响从理论到实践，在全球范围内没有统一定论。DRG可以促进医院提高效率，降低住院天数，减少不必要的服务。很多观点将DRG视为救命稻草，其实它解决不了全部问题。

2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），在完善按人头付费上，较过去医保支付方式有所突破。安徽省阜南县实行基本卫生项目经费按人头预付制，把经费打包付给县域共同体。不同级别的医疗机构由竞争关系变成合作关系，想方设法做好区域健康管理工作，减少不必要的医疗支出。广东省罗湖医院集团为减少不必要的医保诊疗支出，上门为当地65岁以上的老人安装防滑扶手，降低骨折发病率，也是同一个道理。

支付制度改革是旧有利益机制的重构，需要协同推进。其对医院运行机制的影响，可以看作价格调整机制的间接作用。医疗机构必须关注成本控制，从以服务数量为基础，转变到关注诊疗过程，再到以价值为导向。

实行多元复合式医保支付方式

人口老龄化带来医疗需求增加的同时，医保缴费人口下降，促使筹资压力增大，催促基本医疗保险支付方式改革。对于不同支付方式的探索，金昌晓归纳了以下几点并分析了不同支付方式带来的影响。

他认为，住院医疗服务主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，实行多元复合式医保支付方式；长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；基层医疗服务可按人头付费，并探索将按人头付费与慢性病管理相结合的方法；不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；对于符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务。

基本医疗保险支付方式改革离不开强有力的监管。金昌晓总结北京大学第三医院的实战经验，认为强化医保对医疗行为的监管，应完善医保服务协议管理，将管理重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制；应分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩；医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力；医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变；应不断完善医保信息系统，确保信息安全，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

医院大数据促进人群健康管理

阚宏钧围绕“利用医院大数据进行精益化管理：医院人群健康管理”，分享了人群健康管理和信息系统建设之间的关系，以及把现有的卫生信息系统整合到人群健康管理系统中的工具和路径。

他指出，人群健康在美国是非常流行的概念，是用来评估和改善特定人群健康与福利的一个全面框架。人群健康管理需要以人群为基础的信息系统的支持。要管理人群健康，改善成本和质量，问责医疗组织/医护之家必须采用人群健康信息技术。在过去，医保赔付单一直是患者层面上健康数据的主要来源；现在电子健康记录越来越成为人群健康管理的重要数据来源。

约翰霍普金斯ACG系统是专门用来进行人群健康管理的工具。ACG系统为发病率的测定提供了一种独特的方法，以提高评估医护人员绩效、识别高风险患者、预测医疗利用水平以及设定公平付款率的准确性和公平性。目前，电子健康记录正在集成到ACG系统中，包括临床就医的诊断、实验室结果、生命体征、病史 与家族史、处方、自由文本等。电子病历可以实时进行人群健康社区监控，甚至把这些数据运用到临床进行实时干预。

医疗安全是医院管理的生命线

向准围绕“患者安全与大数据应用”，分享了国家患者安全报告和学习系统平台运行情况、2018年患者安全工作推进情况、二期平台建设基本框架。

他指出，医疗质量安全是医院管理的生命线，制定安全目标对促进医院管理、确保患者安全具有重要的推动作用。国家患者安全报告和学习系统平台是自愿、开放的非惩罚性资源共享的系统，目标是鼓励各医疗机构医务人员和患者上报安全事件，系统通过数据分析提出解决方案，供全国各级各类医务人员和患者学习，确保患者安全上一个新台阶。

自去年8月15日系统上线以来，用户数量已经达到174.6万，上报患者安全事件已达到3341例，培训栏目浏览量10.5万余次。下一步要培养患者安全志愿报告队伍，让上报的数据有价值、有标准，实现上报数据的有效利用和分析。并基于国家相关数据标准开发平台，利用大数据、信息化技术进行分析预警研究，为政府提供决策依据。

集中采购实现资产全过程管理

李春结合北医三院的探索，分享了“大型公立医院集中采购模式”的经验。她指出，公立医院面临的外部挑战和内部压力，催促医院管理者进行管理创新，向管理要效益。采购活动占医院经济活动数量与金额的比重最大，达到了60%左右。以采购管理为切入点，将财务管理与业务管理各环节融会贯通，形成供应链全过程管理，可推进医院向精细化管理转型。

建立医院集中采购中心，通过搭建采购信息管理综合服务平台，来实现采购工作的智能化、规范化、标准化，可实现数据化管控、采购公开透明，最大程度地简化交易流程，降低交易成本。可横向实现部门间的资源整合，纵向协同各环节，实现资产的全过程管理。

“大数据”为医院运营插上翅膀

2018年5月，在医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评中，湘雅医院成为全国首批达到国家五级乙等标准的医院（全国5家）。

孙虹从医院运营角度，介绍了大型公立医院运营管理中医疗“大数据”的应用。并以湘雅医院为例，解读了信息技术在医院运营管理中发挥的作用和价值。

他指出，湘雅医院的信息系统经过近30年的发展，已形成了完整的以电子病历为核心的医疗信息系统，覆盖了病人治疗的全过程。同时随着HRP等管理信息系统建设的深入，建立了以HRP为核心的医院运营管理系统，各个管理环节均被纳入信息系统中。医院信息系统在现有的组织架构下，可实现业务流程的闭环管理，促进医院运营目标的实现。比如统一的集成系统代替分散的部门系统，将业务与财务实时集成，实时反映医院的运营状况，消除系统间数据差异；决策支持数据实时、动态呈现，实现全院的安全、质量、效益数据信息的整合，为决策提供真实的数据支持。

医院运营涉及到各方面信息，怎样收集、分析、利用是医院管理者时刻思考的问题。而大数据这一工具能否发挥应有价值促进医院运营管理，取决于医疗机构对自身所需的明确认知。随着医疗大数据的到来，医院精细化、智能化管理越来越离不开大数据的技术支持。未来，大数据也将为医院运营管理提供前所未有的发展空间。