支付机制：为医疗改革保驾护航

医疗支付方式改革作为医改的基础工程，重要性屡屡被相关部门提及。

除去对保护参保人权益、控制费用不合理增长、规范医疗服务行为有价值，支付方式改革也是打破公立医院旧有利益机制和竞争模式的有效工具。

6月28日，“医疗质量与患者安全”医院管理中国行系列活动之“医疗支付与大数据应用”论坛在京举行，约翰霍普金斯大学公共卫生学院终身教授、基本医疗政策研究中心主任石磊玉，国家卫生健康委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非，北京大学第三医院党委书记金昌晓，就医保支付的变迁、种类、特点、影响等内容展开了深入探讨，以期让公立医院管理者了解国家医保局成立后，中国医疗保障制度的方向及未来。

美国支付体系三次变迁三种影响

石磊玉回顾美国保险的发展历程，做了主题为“国际医疗支付制度变迁与中国借鉴”的分享，通过回顾美国保险支付制度的变迁，阐明支付制度对医疗行为及医疗成本的重要影响，引领国内医院管理者寻求更好的发展路径。 

据石磊玉介绍，美国的支付体系经历了按项目付费模式、预付款模式和管理医疗模式三个阶段。当卫生领域没有医疗保险时，使用按项目付费,价格由医疗服务提供方制定,每项服务单独付费。当医院发现病人付不起高额医疗费后，建立医院保险保障医院利益。由于这类商业保险只能保障部分高收入人群，老人和穷人被排除在外，于是政府保险应运而生。

第三方医疗保险公司完全打乱了本来的市场机制，让医疗费用飞速上升，以诊断相关组为核心的预付款模式应运而生。医院通过在诊断相关组支付额度内控制花费以营利，这提升了医院效率、医生积极性，利于精化流程，减少住院日。但也存在着潜在负面效果，如救死扶伤理念薄弱、服务质量下降、申报造假等问题。

第三轮付款模式——管理医疗模式，把支付和医疗整合在一起，保险公司有自己的医生、医院、社区。在管理医疗模式中，片区内的医疗机构可为患者提供系统性服务，避免了医院管理医院、诊所管理诊所的局限性。各机构医生会按照转诊路径，将需要转诊的患者转到相应医疗机构接受相匹配的医疗服务。

纵观三种支付模式对诊疗行为的影响，石磊玉认为，按项目付费利于患者流量、医院利润、服务质量的提高，利于新技术、新耗材的应用，但易导致医疗费用的浪费。第二种定价方式利于控制费用，但不利于医疗安全和创新。第三种预付款模式需要统筹考虑服务质量、新技术、监管等配套因素。

支付制度改革是旧有利益机制的重构