知识点 | 提升医院精细化管理的四个工具

北京北四环国家会议中心的一间会议室，被涌进来的参会者挤成爆满。接近半数的人站着听讲，演讲者的PPT每翻一页，都会引得一双双胳膊举起手机拍照——会议的火爆程度可见一斑。

“这么多人站着听讲，足以反映医院管理者对精细化管理这个主题的高度关注和重视。同时也说明，在医院高质量发展的今天，管理正在发挥重要的支撑作用。”作为这场会议的第一个演讲者，国家卫生健康委医政医管局副局长郭燕红的发言，可谓一语中的。

国家卫生健康委医政医管局副局长郭燕红

郭燕红对卫生行政部门多年来围绕医疗质量和患者安全所做的工作进行了梳理，她强调：“保证医疗质量和患者安全，不仅是医院管理永恒的主题，也是未来医疗服务供给侧改革、医疗服务高质量发展的保障。在质量安全管理过程中，我们永远在路上。”

上述会议是近日于北京举行的，主题是“医院精细化管理创新——聚合医疗创新 赋能提质增效”。来自国家卫生健康委的领导和多位知名医院院长，深入探讨了各自在医院精细化管理上的实践、经验和思考。会议由全球领先的医疗健康科技公司雅培承办。

健康界对会议内容进行了梳理，归纳出医院精细化管理的四大有效工具。

首都医科大学附属北京朝阳医院理事长、党委书记封国生

工具一：DRG

DRG早已从单纯的控费手段，发展成为提升医院管理的工具，这是业内共识。

首都医科大学附属北京朝阳医院（下称朝阳医院）理事长、党委书记封国生，介绍了朝阳医院在借助DRG推进医院精细化管理体系建设上的探索。

朝阳医院基于DRG的理念，充分发挥其在医疗服务的能力、质量、效率，以及医疗安全、费用控制等方面的作用，结合医院的数据整合和分析，制定和形成了医院的精细化管理体系和模型。

一是医疗质量管理模型。通过对一些医疗质量指标（如难度指标、效率指标、管理缺陷等）的提取和优化，建立一个以病种管理为核心的医疗质量管理体系，从而对医师进行评价，对医疗效率、质量、安全和缺陷进行管理。一是医院经营管理模型。病种管理涉及医院管理的全过程，包括人力、设备、耗材以及管理等的成本，朝阳医院基于此建立了医院经营管理模型，进而实现在疾病诊疗过程中有效控制成本的目标。

在两个模型的基础上，朝阳医院坚持“一个核心 四个体系”，取得了很好的成效。一个核心是指以病种管理为核心，四个体系包括医疗质量监控体系、经营管理体系、医师评价体系和决策规划体系。

封国生说，要做到以病种管理为核心，需要整合医院的各种数据，建立数据中心。数据是进行医院管理决策的重要依据。

中国卫生健康委员会医政医管局医疗质量处处长樊静

工具二：数据

从2015年开始，国家卫生行政部门开始编纂《国家医疗服务与质量安全报告》（下称《报告》），用数据的方式呈现国家层面的整体医疗质量情况。2017年的《报告》收录近5000家医疗机构的数据。

在患者异地就医方面，报告对788家三级医院收治的2700万异地就医出院患者做了分析。数据显示，安徽、江苏、河北、浙江、河南五个省选择省外就医患者的总量，占所有异地就医患者的37.43%。安徽更是有23%的患者去了省外就医，接近该省总就医人数的四分之一。

上海、北京、江苏、广东、四川是异地就医患者流入最多的省市，全国58.72%异地就医患者去了这五个省市。上海首度超过北京，成为异地就医患者最多省市。“上海现在收治的患者近40%是外地患者，” 中国卫生健康委员会医政医管局医疗质量处处长樊静进一步解读，“我们常说要建设区域医疗中心，其实不用说，患者已经认定它是这个区域甚至这个国家的医疗质量的高地。”

类似有价值的数据还有很多，比如异地就医患者的科室分布、病种分布、手术分布，从这些数据可以看出资源的流向、患者的流向；常见病种的监测，20个常见病种中有16个病种的住院患者死亡率下降，说明诊疗水平稳中有升；住院次均费用和门诊次均费用都在上升，而且是以两位数上升，说明控费压力仍然较大……

樊静表示，这些都是初步的、基础的数据，这些数据是我国医疗质量的基线数据，每个省市、每家医院可以基于此给自己定位，找问题，做改进。“每个省、每个地市都应该做出更详细的分析，甚至精确到医院，只有这样，对于专科的支持，对于人才培养的方向，才会有的放矢。”雅培公司北京高端技术中心主任张焱

雅培公司北京高端技术中心主任张焱，更看重数据和技术的产品转化，“数据要落实到单一的产品上去”。他分享了雅培出品的多个新产品，让人眼前一亮。

比如一款心脏监控设备，可以监控患者36个月的情况，通过蓝牙与手机连接，上传数据。医生随时可以看到患者信息，一旦有异常，可以马上提醒其来院就诊。一款可以永久植入的肺动脉压力监测系统，可以依附起搏器了解患者的心衰情况，不需要电池。“2017年，类似这样的重大创新成果，雅培推出了20多个。”

中南大学湘雅医院副院长胡建中

工具三：信息化

数据浩如烟海，如何才能发挥价值？信息化建设是提高数据采集效率、保证数据质量，并进行数据分析和挖掘的支撑。郭燕红在发言中强调：“精细化应建立在信息化的基础之上。”

中南大学湘雅医院（下称湘雅医院）副院长胡建中，分享了医院基于信息化的数据中心（CDR）建设和应用的情况。

在建设CDR之前，湘雅医院进行顶层设计，明确建设目标。目标有四：一、临床的所有数据能够集成、可释放，要使所有的信息系统之间能够互联互通，打通医院管理和临床；二、希望系统能为所有的医疗、护理、管理人员提供支持；三、用全流程产生的医疗、管理数据，不断提升医院的管理水平和医疗质量；四、通过信息交换和共享，实现大数据和AI应用。

基于CDR，湘雅医院进行了诸多探索和应用。比如基于CDR的临床调研，只要某位患者曾经在医院待过，不管是门诊还是住院，他产生的数据，在调研时都可以查到；比如全流程管理，该管理实现了闭环，每一项治疗、每一项检查，从开始启动到完成的时间节点都被清晰地记录下来；比如集成视图，一个界面上能呈现全流程，包括病历、检查、手术麻醉、康复等系统。此外还有临床知识库的应用、护理预警、管理辅助决策支持等。

樊静同样提到了信息化的支撑作用。她说，完善医疗质量控制体系的建设，把医疗质量管理办法的核心要求真正在医疗机构层面落地，不论内部管理还是外部监管，都需要更加依靠信息化手段。

“只有信息化手段能帮助我们了解质量的现状，定位问题。更重要的是，采取的改进措施是不是真的有效，是需要持续巩固，还是需要找别的出路，只有数据能告诉我们真相。在医疗机构管理层面，信息化将发挥越来越重要的作用。”樊静表示。

浙江大学附属第一医院副院长、康复医学中心主任陈作兵

工具四：ERAS

加速术后康复（enhanced recovery after surgery，ERAS），是指运用各种有效手段对围手术期患者进行处理，以最大程度减少手术相关应急，预防器官功能障碍，并加快患者术后恢复，改善预后，从而提供更优质的医疗效果。（中国加速康复外科围手术期管理专家共识）

在浙江大学附属第一医院（下称浙大一院）副院长、康复医学中心主任陈作兵看来，ERAS就是利用循证医学的各种方法，让患者早点康复，早点回家，真正提升患者的获得感。“开刀不是目的，患者康复才是目的。”

他认为，ERAS首先应该是一把手工程，因为ERAS涉及内容太多，手术是核心，麻醉是保障，护理是关键，康复医学也是保障，甚至营养师、疼痛师、护工都是ERAS的重要组成部分。“这么多东西组合起来，没有院长牵头行吗？”

ERAS也是一个全民工程，“如果离开了全院员工，只有院长一个人在发动，那就是‘皇帝的新装’，把方方面面发动起来才能做好。”

陈作兵认为，发展ERAS需要理念创新，现在有很多新技术比如人工智能、机器人，都可以融入到ERAS体系中来，一定要有一种开放的心态、创新的理念。

此外，他还强调，ERAS有良好的发展前景。以浙大一院为例，目前，医院的康复科有医院最漂亮、效益最好的病房，医生的待遇甚至比外科医生还要好。原因是，康复科的收入几乎全部是治疗费，除了人力、设备等固定成本外，几乎没有其他成本。作为ERAS全国副主委，陈作兵认为，ERAS一定会淘汰，但是ERAS的理念会永远存在下去。

中国工程院院士、北京清华长庚医院院长董家鸿

董家鸿：质量是根 市场是干 效益是果

在会议间隙，健康界对中国工程院院士、北京清华长庚医院院长董家鸿进行了采访。他认为，更合理的叫法也许是精益化，因为精细可以追求无限精细，把效益和效率忽略了。而事实上，“我们不是要追求无限精细、无限极致，足够精细就够了，因为效果、效率、效益才是我们追求的目标。” 在平衡质量和效益的问题上，他认为，保证品质下的成本效益的最大化，是医院运营追求的境界。

健康界：今天会议的主题是“聚合医疗创新 赋能提质增效“，作为医院管理者，您怎么理解这个主题？

董家鸿：在医疗健康领域，人体是最复杂的，我们对人体机能和疾病本质的认识、对健康医疗理论和技术的创新上还有巨大空间。需要通过现代科技手段创新管理理念、服务模式，优化医疗服务流程，提高临床诊疗技术水平，提升医疗服务的效能、效率和效益，所有这些都需要创新驱动。

我主持的两个演讲都很好。雅培公司的演讲展现了连续监测心脏、心电、血糖的可穿戴设备，确实能提高健康医疗服务的效能和效率，改善患者就医的感受。企业参与的创新，最终的目的是，创造出在技术上可行、在市场上有价值的产品。

我们的学校、医院有技术创新，但是产品转化的效率太低了，这是我们国家科技创新领域里目前的通病。雅培的演讲给我们的启迪是，科技创新一定要以解决临床问题为引擎，要以有市场价值的产品为导向，如果应用研究一开始就不可能形成产品，那就不要花那么多精力去搞。甚至可以说，没有创新的研究是瞎搞，没有市场的研究是白搞。

我在清华大学提出来一个新的理念和模式，即B2B2C模式，这是倡导和推动健康科技的一个创新模式。所谓B2B2C，第一个B是Bedside（床边），就是临床医生从临床发现问题，凝练成为一个科技问题；第二个B是到实验室由科研人员研究提出解决方案，实现技术创新突破，就是to Bench（工作台，代表实验室）；最后企业把实验室研发出的、兼具临床实用价值和市场价值的创新技术产品化，用于消费者，就是to Customer。健康科技创新过程需要经过两次转化，一是从临床到实验室，二是从实验室到产品，最终是服务于客户。

健康界：您如何理解精细化管理，它对医院有什么意义，贵院在这方面做了哪些实践？

董家鸿：我不太喜欢精细化管理这个词，更愿意叫精益化，因为精细可以追求无限精细，把效益和效率忽略了。我觉得不是要无限精细、无限极致，足够精细就够了，因为效果、效率、效益才是我们追求的目标。

医院是一个很特殊的机构，一方面要立足承接政府所交付的为群众提供基本医疗服务的公益化本位，另一方面又面向市场，要有患者、要有效益、要可持续。因此，医院的管理运营是非常特别的，它兼有多重属性。

所以在医院的经营中必须要进行精益化管理，就是要讲究成本效益。要有先进的医疗服务理念，要创新医疗服务模式，要通过医疗服务流程再造，以最小化的成本为患者博取最大化的健康效益，也为医院带来最大化的经济效益。总的来说，就是获得最大化的成本效益，这是我们讲的精益化的理念。

清华长庚医院是借鉴台湾长庚的管理模式和运营理念，在这方面做得比较成功。就怎样在保证医疗品质的前提下管控成本，我们有一点经验和做法。

健康界：您能举一个例子吗？

董家鸿：比如药品，我们医院的药占比是全北京市最低的，只有25%，在全国也排在很前面。我们是怎么控制成本的呢？我们首先想到的是为患者创造最大化的健康价值、健康效益，避免过度用药、滥用药品。这就需要制度设计。

在我们医院，医生的收益不与其开单、用药的量有任何关联，只与他服务多少患者、开了多少刀、看了多少门诊，还有他的医疗品质相关联，从制度上消除了过度用药、过度医疗的动力，所以我们的药品成本就管控下来了。

现在更好了，政府把药品加成取消了，药品变成了成本，医院就有更大的积极性来控制药品。

健康界：有一种说法，质量和效率是一对矛盾，您在做管理决策时，如何掌握这个平衡点？

董家鸿：其实它是对立统一的，质量与效益是一对矛盾，但可以统一。因为质量是根，没有质量就没有市场（患者），就没有效益。质量、市场、效益在医院经营上是很重要的，质量是根，市场是像树干，效益是结的果子，没有质量就无从谈效益。

清华长庚医院虽然是一家新医院，但是患者很多，靠的就是我们的医疗技术、服务品质。如果不仅能帮患者看好病，患者花钱还少，他们就更愿意来了，所以品质很重要。但是，也不能光说品质，不谈效益，“折本的生意没法干”，因为医院不可持续。

我们追求的是保证品质下的成本效益的最大化。就是刚才我讲的做精益化管理，该节约的地方节约，进行医疗服务流程的再造，把那些不能创造价值的流程删除掉，强化、优化能够创造价值的、能增值的流程。