刘远立：用“三力”理论“诊疗”中国内分泌发展痛点

医护人才短缺、大众对糖尿病知晓率低、患者依从性差……基层内分泌的病源在何处？患者健康的维护刻不容缓，是否能有解决良策一招克敌？

“用‘三力’理论试试。”作为卫生体系学的创始人之一，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立将其变成一支笔，依靠自己在健康领域深耕多年的敏感度，用它在中国县域卫生的地图上，画下一个个蓝色的圆圈。

“三力”理论：既是听诊器又是药引子

“三力”即，能力、动力和压力。对应到内分泌学科发展中，刘远立用了一个比喻，他将中国内分泌学科发展比喻为人体，两手是能力——提供医疗服务，左预防右治疗；两腿是动力——作为激励，左资源供应右财务保障；四肢均受大脑施加压力——考核、惩罚等因素的指挥、归置和监管。“三力”与周边环境互动，决定着学科发展态势。

聚焦到糖尿病，中国的患者主要在农村，且占比在增大。刘远立认为，这与我国基层糖尿病未得到有效控制有关：基层科学诊断、规范治疗和有效宣教能力皆存在不足。

在从上向下观察中，刘远立发现这一能力出现断崖的位置在县域。“作为基层医疗的龙头，县域糖尿病以及内分泌等学科的发展并未跟上大医院的步调，呈现出合并科室（如“大内科”）、医护人员短缺和再教育渠道不足等现象。

找到“病变部位”后，刘远立继续深挖，“能力建设是内分泌学科发展的必要条件，但还要有充分条件。”刘远立举例，想要每个人充分发挥能力，取决于两方面：动力和压力。这两方面既可来自物质如绩效，也可来自精神，比如同行的认可。在这两方面，县域医疗单位因能力的缺乏，也无法充分施展作用。

找到病因后，刘远立推导出解决途径——提高县域“三力”，补齐中国内分泌发展的短板。于是，从2017年开始，刘远立带领中国老年保健协会，开展“蓝色县域”项目，第一批能力培养覆盖到140个县，第二批增加到300个县，逐渐建立起中国的县域内分泌的标准化和科学化，并使其光热向下级辐射到乡卫生院等单位，加强糖尿病的控制。

“斜角战略”：一条向下的弧线

为了打通围绕糖尿病诊断、治疗、管理、控制和预防的整个价值链，建立一个完善的服务和补偿体系，刘远立在“蓝色县域”项目中展开了研究，将四川泸州的贫困县叙永县作为先行试点。

理论上，在一个坐标轴上，可把医疗卫生领域的干预措施归为两类：纵轴是业务能力，横轴是机制体制，如服务体系改革、公立医院改革、医保改革和医药制度改革等。刘远立结合我国国情，创新性的发起分阶段的“斜角”战略，即以糖尿病有效干预为核心目标，有机结合业务能力和机制体制改革。他介绍，以需求出发，根据地域和疾病控制情况的不同，斜线上的点可能会靠倾向一侧，而糖尿病专科发展成熟后，可能会形成一个逐渐向下的弧线图，“这不仅利于糖尿病这个专病的有效控制率，也对其他的慢病有效控制率的提高，会带来正面影响。”  

为将理论联系实际，刘远立从“上层”入手，将“抓健康是抓小康的必由之路，没有健康难达小康，难保小康，难享小康”作为口号，加深大众及决策部门的健康意识；在结构上，他贯通县医院、乡卫生院和村卫生室，围绕以糖尿病为重点的内分泌科打造县域专科医联体，促进糖尿病分级诊疗和分级管理。“管理的诀窍就是建立起责任制。”刘远立说。

在叙永县成为试点一年之后，刘远立再次见到叙永县县委书记——一个二型糖尿病患者时，发现他瘦了三十斤。“他不仅开始控制糖尿病，也成为了科普宣传的达人。”对书记的转变，刘远立表示惊喜和欣慰。他意识到：如果在国家贫困县叙永打造出好的体制和机制，那么在其他条件好的地方，推广应能更快见效。

人性化创新：巧撒“胡椒面”

解决任何难点、重点问题，都意味着要创新。“老办法解决不了问题，便意味着要突破。”在“蓝色县域”项目落地的过程中，基层在接收学会和专家等“高大上”的教学示范时，经常会出现“水土不服”的不适应现象。

刘远立发现：“撒胡椒面”的普适方法，并不能有效解决基层内分泌的问题，于是在培训方面，为使培训内容更“接地气”，他将编写“分级培训”教材纳入努力范围，并预计制定县域版临床指南等。

随着了解的深入，长于迎难而上的刘远立发现政策方面也存在“撒胡椒面”的现象，这源于百姓健康利益与医疗服务提供方的经济利益常不一致，主要表现在医保控费和基本公共卫生服务项目中。

目前，我国医保控费政策是对所有疾病“一刀切”，无论是手术患者还是糖尿病患者，都在“一个碗里吃饭，手术患者吃得多，糖尿病患者就吃得少”，但是二者对疾病治疗的需要同等迫切。刘远立建议，将急性病、住院患者、慢病患者的报销办法、支付方式分开，或能在降低医院控费压力的基础上，使更多糖尿病患者得到社保的支持，减少其因病致贫的发生。

“好的政策，大家却很少用，因为根本不知道。”经过刘远立带领团队进行调查评估显示，这是因为基层医疗单位没有让患者知晓的动力，“很多地方把基本公共卫生服务经费转化成对基层医疗卫生服务人员的收入的补贴。”

改革势在必行。作为罗湖医疗集团的理事，刘远立计划将叙永县打造成“农村版”的罗湖，引入罗湖医疗模式中采购服务的概念，将医疗服务的主动权交给患者，与事实情况结合，就是发放健康电子券。

刘远立举例，政府通过给大众发放健康电子券，使大众有权去其信任的基层医疗卫生服务机构采购需要的体检、健康管理、咨询等符合国家基础公共卫生服务的项目，医生通过扫描健康电子券，获得相应绩效。

他估计，若在今天开始实施此项制度，明天老百姓就会接到社区卫生服务中心的宣讲电话了。

当然，任何一种模式都不能照搬照抄去推广，但刘远立希望“蓝色县域”项目对慢病的探索与协调，能给全国带来启发。