取经浙医二院 三个案例说透价值医疗

取消药品加成、推行耗材零差率、取消普通门诊、改革医保支付方式......公立医院正面临着前所未有的挑战。在走向以规模性扩张为主向以内涵型建设为主转型道路上，如何实现价值医疗、正确医疗、效率医疗、可及医疗、温度医疗，成为公立医院管理创新的必修课。

持续创新医院各项管理制度，同样是浙江大学医学院附属第二医院（下称浙医二院）的常规课。院长王建安更因在医院管理方面的斐然成绩，一度当选“中国十大医改新闻人物”。在第七届海峡两岸医院院长论坛到来之际，围绕价值医疗主题，浙医二院锁定医院管理创新，汇聚两岸医院管理专家，商讨国家政策，分享管理理念，寻求合作机会。

作为一种新型医疗模式，“价值医疗”率先由美国学者提出，即以患者为中心，用一定的成本为患者创造更优的价值，卫生经济学家将其称为“最高性价比的医疗”。在浙医二院搭建的平台上，目前已经吸引了诸多医生登台唱戏。阅读3908篇文献寻找最优解决方案、多团队合作规范医疗服务、持续改进医疗手段减轻患者痛苦，医生一切努力，均旨在为患者提供高质量的医疗服务，为医院实现最优化的医疗方案。

案例一：可及医疗或是寻找最优解决方案

浙江大学医学院附属第二医院解放路院区急诊抢救室、护理部、E-ICU，以及滨江院区急诊室、ICU的共计十位医护人员，他们为患者和医院所做的，是深度阅读了3908篇中、外文学术文献，目的只有一个，为成人创伤性低体温患者找到最佳的复温措施。

对于严重创伤患者而言，低体温被认为是导致死亡的三大主要原因之一，而创伤患者出血、身体暴露、大量输入未加温的液体、雨天或冬季等特殊环境均会造成体温下降，在临床上一般体温低于36摄氏度即可定义为低体温。因此正确、及时的复温操作是帮助创伤性患者尽快摆脱生命危险的重要一环。然而，常见的复温方法种类繁多，既包括单纯通过机体自身产生的热量使患者体温逐渐恢复的被动复温，也包括充气加温毯覆盖等主动复温方式，哪种方式是最优解决方案，成为摆在医护人员面前的难题。

为此，浙医二院的十位医护人员开始了庞大的文献检索工作。他们首先通过计算机检索Cochrane Library、PubMed、EM-base、Scopus, CINAHL、CBM数据库、中国学术期刊全文数据库、维普资源总库、万方数据库，将所有符合筛选要求的文献归纳整理，深度阅读之后又采用JBI 2008年RCT真实性评价标准和CCT质量评价方法，最终在3908篇论文中筛选出3篇符合要求的高质量文章，再加上已纳入参考文献或相关系统评价的4篇文献，共计七篇文献，涉及619名患者。

通过对文献中所涉及的各项指标如复温速度、寒颤等不良反应发生率等进行综合分析，最终得出结论：在所有的成人创伤性低体温患者复温措施中，42℃的碳纤维毯复温效果最好，其次为热空气毯，且热空气毯使用后寒颤发生率与寒冷不适感降低优于传统毛毯复温。

案例二：正确医疗或是规范医疗服务

同样还是低体温患者的复温问题。实际上除了复温方式的选择之外，更大的问题在于国内目前在临床急救护理实践中，护理人员对创伤患者低体温概念、复温相关知识技能存在不足，缺乏规范的复温监测和管理。为此，浙医二院急诊室、护理部的医务人员在2017年2月1日至2017年5月31日间针对41例成人创伤性低体温患者复温进行了循证实践。

首先要回答的问题是，创伤患者体温低于多少时需要复温？复温到什么程度时才是理想体温？实际上，这些在此前并没有标准答案。为研究此问题，浙医二院急诊室、护理部等特地成立了包括7名成员在内的研究小组，包括该院急诊科护士长及医疗组长组成决策层，负责监督整个项目的实施与进展；JBI循证护理中心的导师1名，负责项目的指导；急诊科责任组长、创伤护士各1名，分别负责护士培训、在决策层的指导下实施方案；护理骨干2名，负责数据收集与汇总分析。

最值得肯定的是，在此研究过程中原本存在的障碍因素被逐步打破。针对急诊护士缺乏成人创伤性低体温和复温的相关知识及技能，最终决定对急诊护士进行成人创伤性低体温患者复温相关知识的问卷调查，同时以业务学习的形式将低体温的概念、病理生理变化、现有复温的措施及最佳复温的证据对科室所有护士进行培训并考核。针对护理常规中没有明确规定复温措施及复温后体温监测的频率，则明确规定将创伤患者低体温复温的启动标准及热空气毯使用要求列入科室护理常规及标准作业流程。

发现问题，解决问题。没有规范，那就制定规范，这正是浙医二院寻找价值医疗的逐步探索。

案例三：温度医疗或是一切为了患者

尽可能让患者在治疗过程中减轻痛苦，这既是一种人文关怀，更是一种职业素养。在这一点上，浙医二院也正在思考。探索肝胆胰外科短期留置导尿和早期拔出便是其中一个案例。

一般来说，肝胆胰手术较复杂、手术时间长、创伤大，为便于术中及术后观察尿量和颜色，及时判断病情变化，进行补液治疗，同时为预防术后尿潴留，围术期通常短期留置导尿。但这种方式通常使得患者有明显的下腹部坠胀、疼痛，影响术后早期活动；还可能引起发热、畏寒等，增加了导管相关性泌尿道感染的风险。

因此，尽快为患者拔出导尿管便是浙医二院目前正在探索的问题。但肝胆胰外科短期留置导尿的适应证应如何构建？导尿管早期拔除应有哪些标准及流程？浙医二院肝胆胰外五病区及护理部的医护人员以澳大利亚JBI循证卫生保健模式为理论框架，自2017年5月至10月开展了3个阶段的临床研究，包括证据应用前的基线审查、实践变革和证据应用后效果评价。

他们还自行设计了“肝胆胰外科导尿管留置查检表”，用来比较证据应用前后导尿管置管率、留置导尿患者下腹部坠胀感及疼痛感，以及导尿管留置时间、首次下床活动时间、术后住院时间、拔管后首次自主排尿量、首次排尿时间、拔管后导尿管重置率等多项指标。

而最终结果则同样理想。最终筛选出的方案，不仅促进术后快速康复，还有利于降低护理风险，减轻护士的工作量及照顾者负担。

看完三台大戏，如果还觉不过瘾，浙医二院还在5月杭城为大家准备了饕餮盛宴。围绕价值医疗、正确医疗、效率医疗、可及医疗、温度医疗，来自大陆、台湾的专家还将同台切磋。此外，来自美国、英国、法国等国家的专家还将分享国际实践案例。

如果你也走在实践价值医疗的道路上，同样可以参与到论坛征文活动中来。你的方案或者改善了医院服务流程，亦或提高了医疗质量安全，在第七届海峡两岸医院院长论坛舞台上，都将扮演出最精彩的角色。

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