清华大学杨燕绥：国家医保局并非复制“三明模式”

在刚刚公布的大部制改革方案中，组建国家医疗保障局成为亮点之一，即将登场的首任医保局局长备受业内关注。“现在大家都在猜测国家医保局局长究竟会是谁，我认为这位局长应主导打造一个利益相关人的对话平台，而不是‘只管政策、不问执行’的官僚作风。”3月25日，在“泰禾-清华医管”大讲堂上，清华大学公共管理学院教授、医院管理研究员杨燕绥教授如是说。

在国家医保局被业内热议之时，有声音认为，医保局正是“三明模式”推向全国的最好佐证。在接受健康界采访时，杨燕绥特别强调，国家医疗保障局并非“三明模式”的复制版，最明显的区别是三明市医保局是统筹基金的操作机构，而国家医保局并不直接管理医保基金。

美国学者的“随机均值理论”

杨燕绥教授演讲的主题是“医疗服务定价与医保支付改革”。在活动现场，杨燕绥就医疗保险应如何利用随机均值定价机制，医疗保障的定义和中国医保改革等问题进行了分享。

业内普遍认为，医疗非交易、药品非商品，不能用价格左右医生的行为，不能以利润驱动医院的发展，这样的属性是由基本医疗公益性所决定。但是医疗成本较高且具有不确定性也是不争的事实。“医疗非交易不等于医疗没成本，药品非商品不等于不是昂贵的，尤其是在基本医疗服务中，补偿是关键。无论是英国的免费医疗，还是德国社会保险基金模式，都是在讨论补偿问题，因此需要依据医疗服务绩效和参考市场交易规则建立补偿机制。”杨燕绥随后反问，科技进步将继续提高医疗成本，应当如何定价、补偿医务人员和医院发展呢？

1972年，美国经济学家肯尼迪·阿罗的“一般均衡理论”获得诺贝尔奖，他在2001年的论文中指出：信息革命会带来新的解决方案。随后，肯尼迪·阿罗提到医疗定价的随机均值问题。

这位经济学家的观点令杨燕绥信服。“如果说医疗服务的成本是不确定的，那么大数据的随机均值则给了我们定价机制。”杨燕绥提到，比如不同的医院、不同能力的医生组、良好的患者体验和疗效评估等，依据这个价值付费，并将疾病分组，确定随机均值、疗效评估也可以奖优罚劣。

注定到来的支付方式变革

“随机均值也可以叫作打包定价，这种方式相对公平，同城、同地、同价，一旦将来我们能走向价值付费就更加公平了。”杨燕绥说。

那么，医疗服务应如何定价呢？杨燕绥认为，要基于全体医生随机均值大数据和DRG分组的权重打包定价，由此形成医保付费点值。

医院服务定价的改变，无疑将引发支付方式的改革。在质量付费的基础上，进一步工作就是“开包验证”，分析医生检查、手术、用药和耗材使用的合理性，进而基于大数据和科学方法评价疗效，缓解长期以来定价机制的扭曲情况，并形成从超支自负到疗效评估和奖励的过程。

“金华模式”的思考

事实上，在医保基金吃紧的当下，多个地方都在试图通过创新方式，实现医改目标。浙江省金华市以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革取得突破。杨燕绥在分享当中特意介绍了“金华模式”。

2016年7月，金华市探索“病组点数结算”，医保支付改革拉开帷幕。简而言之，就是在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费，同时引入“点数法”，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，再以各医疗机构实际总点数进行费用拨付清算。

数据显示，从2016年7月至2017年6月，金华市年度就医人员均次住院费用降低170元，减轻群众负担2370万元，患者自付医疗费用增长率由2015年增长2%转为2016年负增长0.7%，减少群众现金负担1002万元；与原付费制度相比，医疗机构实现增效节支收益3800余万元；实际基金支出增长率为7.1%，低于预算增长率0.4个百分点，较前三年金华市14%左右的增长率，降幅近50%。

不难看出，“金华方案”是建立综合治理机制的一套组合拳，打开了医保和医院对话的通道，使用DRG和引入点数法与预付制，打造了三医联动的良好局面。杨燕绥认为，金华市在宏观上建立了区域医保基金预算与合理增长的调控机制；在中观上建立基于DRG协议定价和点数分配的医保基金长效收支平衡机制；在微观上建立了医疗机构控制成本、提高治疗、良性竞争的引导机制。

杨燕绥发现，一年多以来，金华地区的医保基金和医疗机构允许绩效结果优良，方案设计和运行效果值得其他地区借鉴。

据了解，泰禾医疗自去年捐资支持清华大学医学院管理研究院，此次启动的“泰禾-清华医管”大讲堂将邀请国内外具有丰富医院管理实战经验的院长及专家分享授课。课程包括医保支付改革、医院管理实践、民营医疗发展战略、商业健康险研讨、医疗服务的国际合作等，惠及著名学者和行业专家的洞见与智慧。

讨论：国家医保局并非“三明模式”翻版

在活动现场，杨燕绥与参会者就与医保相关问题进行了讨论。

提问：您对国家医保局有哪些期待？

杨燕绥：成立医疗保障局非常好。我相信即将亮相的局长不会长着一张官僚的面孔，他（她）要动员社会利益相关人，很好地形成数据的权威性，并搭建谈判对话平台，来推动整个社会治理新局面的形成。

提问：什么是官僚的样子？

杨燕绥：官僚只会号召，不懂执行，或是高高在上地把过去的文件搞一遍，再发点文件，哪个地方有典型了就再去总结。

提问：您如何看待“国家医保局是‘三明模式’翻版”的说法？

杨燕绥：两者有相似的地方，但并不能说是一回事，最直观的差别是国家医疗保障局直属国务院，是与卫健委平行的政府机构，而三明和福建省医保办是被放在财政部门下面。国家医保局会根据各地多年的经验推进“三医联动”，并且不会直接管理医保基金。

医保局的主要职责是立规则，比如编码如何统一、如何分组、随机均值如何产生、医疗如何付费等，要把机制打造起来，让各地医院和医保实现对话。