四权归一 国家医保局成最大医疗支付方

3月13日，国务院机构改革方案提请十三届全国人大一次会议审议。根据方案，国务院正部级机构减少8个，副部级机构减少7个。作为此次大部制改革的亮点之一，即将亮相的国家医疗保障局备受业内关注。

方案提出，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，直属国务院。由此不难看出，争议多年的三保合一管理权既没有花落人社部门，也没有归属于卫生部门，而由新组建的国家医疗保障局整合分散在原来4部委的保险职能。

事实上，最初结束“九龙治水”局面的是福建省三明市。在大部制改革方案公布之后的几个小时内，多个与医改相关的微信群中，网友都在向三明市医改操盘手、福建省医保办主任詹积富致敬，称“他对改革功不可没”。詹积富本人则在群内委婉表态“不敢当，这是党中央以人民为中心的英明决策”。作为改革先行者，詹积富在三明市时敢为人先，把医保、药品采购和医疗价格调整职能进行整合，真正牵起了医改中最大的“牛鼻子”。

医保承担卫生系统绩效、全民健康重任

医保支付体系改革牵一发而动全身。在国务委员王勇的解读中，组建医疗保障局是为完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障病有所医。

在实施“健康中国”战略大背景下，我国单独组建国家医疗保障局，将相关职能整合到这个全新的部门，不再由过去的国家卫计委和人社部管理，这源于医疗保险险种的特殊性：患者需要“购买”医疗服务，而不是简单地基于疾病损失估算进行现金赔付。国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非认为，由于医保从后付制转为预付制，医保与医疗、医药的关系就更为紧密。“在全民医保时代，医保的功能变得综合多样，全民医保制度不仅可以分散人群疾病的风险，还会影响卫生资源配置，也可以改善卫生系统绩效，促进全民健康。”顾雪非说。

多方角力局面初建

互联网上流传这样一个故事，三兄弟合伙做生意，老大开店，老二供药，老三负责给顾客返现。三兄弟中，老大不管钱，只管买药；老二只管赚钱，把同一种药换个包装，变成数十上百种，借老大的店卖给顾客，还跟老大约定卖得越多越贵，给的回扣就越多；真正管钱的老三，没有权力决定老大要进什么药，其任务只有花钱。生意做着做着，老大见老二稳赚不赔，按捺不住了。他帮老二多卖药，自己还给顾客开“大处方”，做“大检查”。最终，顾客掏不起钱，老三不堪重负。

在医改中，上述“三兄弟”都觉得自己冤，明明按政策办事，却屡屡被改。事实上，我国自计划经济体制向社会主义市场经济体制转型以来，对卫生体制改革已经有了新的要求。自城镇职工医保改革后，“三医”联动改革被不断提出。与中国医药卫生体制改革一样，三医联动的改革，不同时期也各不相同。“十三五”深化医药卫生体制改革规划中的提法是：坚持医疗、医保、医药联动改革。

现代医学的发展，需要强大医保体系支持，同时医保的普及，也推动了医学、药学进步，因为医保筹资支付体系的建立带来了激励机制。顾雪非告诉健康界，作为付费的第三方，在传统的模式下医保极易成为“冤大头”：他人消费，自己买单，而且医保跟医疗的关联不强。在这种体系里，医患利益高度一致，医保“买单制”是不可持续的，因此要进行改革，让医保与医疗、医药的关系紧密起来。

此次改革不仅是制度的整合，更多是功能整合。正如香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强所说，改革使国家卫生健康委员会成为医疗服务的提供方，国家医疗保障局代表需求方、支付方，这种提供方和需求方的角力，对患者甚至整个市场都是有利的。此外，国家医疗保障局对药品、医疗器械、医疗服务有定价权，有钱又有权，这对医保局的控费也有积极意义。

三明！三明！

多年来，业内对医保穿底的担忧从未停止，控费成为医改的目标之一。开全国先河的三明市三保统一管理之后，医保对公立医院药品的采购价格有了主导权，医保对医疗机构的控制更加直接，并产生立竿见影的控费效果。

三明的改革方式随即推向福建省。2016年，福建省组建我国首个医保办，亲自操刀三明医改的詹积富毫无悬念地走马上任担任省医保办一把手。在福建省的改革中，将分散在人社部门的城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险的管理职责，卫计部门的新农合管理职责、药品集中采购的管理职责，物价部门的医疗服务价格管理职责，民政部门的医疗救助职责，商务部门的药品配送职责等，进行整合归并，统一划入到新成立的医保局，实行集中管理。

詹积富此前在接受健康界采访时表示，福建省实际上是全国第一个进行医疗保障管理体制改革的省份，是以健康为中心而进行的医疗保障要素的大整合，从而倒逼和推进医疗机构运行机制改革，倒逼医疗机构破除逐利机制。

福建省的改革模式收效显著，在医保资金日益吃紧的当下，向全国推广的呼声从未中断。尽管相对低调的詹积富尚未公开“发声”，但从他连续两天分享的朋友圈内容多为“三明模式推广”中不难看出，詹积富似乎并不介意在这样的时刻被人重提三明医改。

此次公布的改革方案与由三明市推广至福建省的医保办非常类似，毫无疑问，支付方将成为医改的重要推手。如今国务院新成立的国家医疗保障局，掌握药品和医疗服务价格管理大权，从中不难看出，未来医保在药品和医疗服务定价，以及采购价格等方面将拥有主导权。

“‘三明模式’会向全国推广”的猜测，终于落地。