《哈佛商业周刊》：“兼职医生” 盛行 医疗质量如何保障？

医疗界有个鲜为人知的事实就是医院经常会雇佣“兼职医生”，或用专业术语表述为“代理开业医师”（locum tenens，源自拉丁语“替手、代替”），临时替补那些休假、生病、参加会议或因其他原因不在岗的医生。在美国，第一次使用“locum tenens”这个词是在上世纪七十年代，对临时医生的需求在过去十五年间悄然爆发，美国从事代理医生的人数从2002年的约26000人稳步增长到2016年的约48000人，或相当于5%的医生从业人员。

同时，也有人表示担忧：这些代理医生提供的医疗服务质量是否会比编内医生差？特别是在严重依靠代理医生的英国，代理医生供不应求，这种担忧就更加明显，有时代理医生会被请来替代医疗专家，而他们并不具有这种资质。

美国医院管理层的调查表明，他们对代理医生的工作大体上满意，但对其医疗质量和费用持何态度，却鲜有经验数据。为了弥补这一缺陷，麻省总医院心脏病专家和卫生服务研究者Daniel M. Blumenthal、加州大学洛杉矶分校大卫格芬医学院助理教授Yusuke Tsugawa、麻省总医院内科专家Anupam B. Jena和哥伦比亚大学经济学研究生Andrew Olenski对2009年到2014年间因一般疾病情况（如肺炎、心力衰竭、气促）住院的联邦医疗保险患者接受代理医生治疗的质量与费用进行了评估，将临床结果与费用在临时医生与非临时医生之间进行了对比，并将研究成果发表在了JAMA上。

90%代理医生曾是全职医生

多种原因刺激了代理医生的需求增长，包括新投保患者不断增长的临床服务需求、医生短缺、医生执业与医疗系统之间的联系日益巩固（这导致了越来越多的医生受雇于多专业集团和医院，这些机构较之小型执业有更高的医生周转率）。代理医生在全科、精神科与住院医师药物治疗领域应用最广，也经常出现在数个其他专业领域。

2017年，美国代理医生劳务中介公司Staffcare对大约900名代理医生进行了一项调查：四分之三的受访者年龄为51岁或以上，65%的人至少从业21年；十分之九的受访者在其职业生涯中曾供职于编内工作，只有8%的人表示仅单纯从事代理医生职业；大约一半的受访者表示，在其职业生涯中间段时开始从事代理医生工作，同时有36%的人从编制内退休后才开始干这一行。影响受访者选择何种代理医生职位决定的最普遍因素依次是：地理位置（89%）、工资标准（67%）、任务时长（60%）以及患者护理工作量（38%）。

代理医生不比全职医生差

这项研究结果显示，代理医生为住院患者提供的治疗质量与编内医生相差无几，这可让患者、医院、临床管理者、临床医生以及政策制定者们放心。然而，分析也确实发现，代理医生治疗的患者，在住院费用与住院时间上要稍高于编内医生的患者，这也暴露出代理医生的治疗可能相对没有那么高效。

研究发现，代理医生与编内医生治疗的患者的30天死亡率相差不多（代理医生8.83%VS.编内医生8.70%）；30天再入院率分别为22.80%与23.83%，按绝对值计算差别很小，但也具有统计学意义。代理医生治疗的患者花费平均要比编内医生高124美元（1836美元 VS. 1712美元），且住院时长要多0.4天（5.6天VS.5.2天）。这些发现也具有统计学意义，但从实践而言，差别并不大。

虽然我们不能评价为何会出现这种差别，但一种可能的解释是，因为代理医生对医疗环境还不是很熟，所以效率没那么高。熟悉如何在新的医疗环境中高效提供治疗是需要时间的，代理医生的患者更高的花费与住院时长就反映了这种学习曲线。这种解释与哈佛大学商学院教授罗伯·哈克曼（Rob Huckman）、盖里·皮萨诺（Gary Pisano）关于多点执业的心胸外科医生的研究如出一辙：医生在某个特定医院的临床经验，较之他们在不同医院累积的临床经验，在其患者的治疗结果方面有着更大的影响。因此，代理医生可能就不会太高效。

使用代理医生的医院也要做好准备

由于完全匿名，因此无法确定代理医生是否熟悉他们的工作环境，也不能确定这些医生做过多少次代理，或者医院是否重复雇佣过相同的代理医生。但可以确定的是有些医院比其他医院更频繁地雇佣代理医生，这可能影响患者的治疗结果。例如，如果医院不那么频繁的依赖代理医生——代理医生治疗的普通病房的住院患者比例少于0.45%（220中有1个），这些医院不会经常审查代理医生状况，或为其提供临时服务做准备。

为了进一步探讨这种假设，研究者将医院分成三组：处于样本最上三分之一的医院依靠代理医生对普通住院患者提供治疗的比例多于2.5%，而处于最下三分之一的医院则少于0.45%。上三分之一与中三分之一的对比发现，代理医生与编内医生治疗的患者在临床效果方面没有呈现出统计学意义的差别。

然而，对处于最下三分之一的医院来说，代理医生收治患者的调整后30天死亡率较之编内医生大大升高（11.6% VS. 8.5%）。换句话说，在不常雇佣代理医生的医院，代理医生收治患者的死亡率比编内医生要高。

为什么会这样不得而知，但有些可能的解释值得注意：那些不常雇佣代理医生的医院缺少接触优质代理医生的渠道，只好使用那些较差的资源；或者对代理医生的专项管理缺乏投资。在英国20家不同医院担任代理医生的一位外科医生表示，代理医生劳务中介公司对医院的收费也大相径庭，有些医院根本没有高薪雇佣优质代理医生的资金预算。这位外科医生还表示，20个医院中只有9家为其提供了机构简介或某种入职培训，且只有6家医院告知其如何使用院内的电脑系统。

潜在的局限性

然而，此项研究也存在的局限性。虽然考虑了无数可能影响结果的变量，但仍不可能穷尽所有干扰因子，而且研究只包括了美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）对“代理医生”的正式定义，其他类型的代理医生（如旺季时增加的人手或编内人员未到位之前的临时替补）并未囊括进来，因此不能确定结果具有普遍性；研究结果不能应用于其他医疗领域——包括急诊医学、外科手术以及麻醉学，或者普通医疗领域的非医保患者。

随着各国对临时医生需求的持续增长，了解那些选择代理医生职业的内科医生、其培训与资质，以及医院与诊所如何进行招募、评估和管理等方方面面，显得尤为重要。

目前，对于雇佣、培训与整合代理医生的“最佳实践”并无全国性的指导方针，健全相关政策将大有裨益。

原文来源：Harvard business review

原文标题：Substitute Doctors Are Becoming More Common. What Do We Know About Their Quality of Care?