锐观察 | 医疗意外险来了 各方都藏着小心思

2017
11/24

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郝兰兰 / 健康界
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推动医疗意外险,由谁买单?如何实现利益共享与风险共担?行业观察者、产业推动者、商保从业者,同台争鸣。

时隔十一年,保监会重修《健康保险管理办法》,医疗意外保险成为其中一员。行政力量驱动下,培育市场成为首要任务。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来建议,初期,建立科学的筹资机制是关键。“作为一个带有公益性质的保险项目,可以考虑建立政府、医院、医生、患者多方共担的筹资机制。”

目前,大多数商业保险公司都没有设置单独的医疗意外险产品。一名商保从业人员告诉健康界,即便个别公司已经开发了医疗意外险,但也仅限于地方,全国性产品寥寥无几。

健康险第三方服务平台——优加健康创始人兼CEO王艳萍认为,商保公司之所以开发医疗意外险动力不足,其原因是难以科学地差异化定价。“医院等级不同,医生水平不同,对于涉及关系医生与医院医疗水平的保险如何进行差异化定价,是个难题。”

医疗意外险+医疗责任险:并推是关键

现行的《医疗事故处理条例》仅对因医疗过失造成的伤害给予赔偿进行了规定,针对无医疗过失但在医疗过程中对患者确实造成了伤害的情况,没有切实可行的补偿机制。一旦发生医疗意外,医患矛盾陡然升级。

医疗意外险即按照保险合同约定,发生不能归责于医疗机构或者医护人员责任、无法预料和无法防范的医疗损害时,为被保险人提供保障的保险。

政策制定者曾寄希望于医责险来缓解医患矛盾,但由于医院投保积极性不高,医责险叫好不叫座,此次医疗意外险“登场”,无疑被给予厚望。

医责险指投保医疗机构和医务人员在保险期内,因医疗责任发生经济赔偿或法律费用,保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。对于医疗意外险,医责险先定责后赔偿,医疗意外险无需鉴定医疗事故,一旦发生意外,保险机构就应该向患者赔偿。

患者如果在手术前购买医疗意外险,一旦发生医疗意外,经鉴定医院和医生均无责的话,患者即可得到赔偿,这增加了患者抵御风险的能力。2016年,广东省选取了医疗纠纷发生率最高的外科与妇产科试点医疗意外险。根据手术的风险级别,患者可以选择购买三个档次的医疗意外险。一旦发生医疗意外,绕开责任认定的环节,即可享受10万元-30万元不等的赔偿。

专家建议,医疗意外险与医疗责任性并行推进,对于缓解医疗纠纷将发挥事半功倍的作用。经鉴定,一旦发生医疗事故,按照医院为医生投保的医责险保额,商保公司直接履行赔付义务。如果不能归责于医生或者医院,如果患者提前购买了医疗意外险,同样可以得到一定赔付金额。

行政力量+市场培育:筹资要科学

与医责险相比,医疗意外险赔偿范围宽,商业保险公司需要承担的赔付金额更大。专家认为,在医疗意外险发展的初级阶段,利用行政力量推动其发展是必要措施。

“实施医疗意外险,无形中,医疗风险被转嫁到保险公司身上。”王艳萍认为,如果医疗意外险投保费用完全由患者承担,同样加重了患者的就医负担。王艳萍担心的筹资机制在朱铭来看来,或许可以采取缓慢过度的办法。

对于患者而言,医疗意外险可以保障患者在发生医疗意外之际,获得合理赔偿;对于医院而言,患者有了保障,一旦发生医疗意外,不会直接面向医院,能够有效缓解医疗纠纷。既然于医患双方均有益处,朱铭来认为,基础费用可以由医院承担,超过部分由患者自行承担。

医疗意外险作为医疗卫生体系内的一个公益性举措,朱铭来建议,政府同样应该安排专项经费,支持医疗意外险发展。对于朱铭来的建议,王艳萍进而补充道,建议可以从社保基金中划拨出部分费用。

如何使得筹资机制更科学,业内人士普遍认为,政府主导,政府、医疗机构、医护人员和病人等四个主体共同投入不同比重资金,建立医疗意外伤害赔偿基金池。

对于我国公众购买商业保险动力不足顽疾,有专家建议,应该由保险公司按商业运作方式设立医疗意外险,并将其设为法定保险,强制购买。“我不同意强制患者购买医疗意外险。”朱铭来告诉健康界,医疗意外险保障的是患者个人利益,原则上不能强制。

产品定价+数据对接:共享是原则

无论筹资机制如何建立,医疗意外险最终由谁买单,初始阶段,如何理顺医疗意外险发展面对的困境是关键。

医责险在我国开始兴起之际,商业保险公司积极性比较高。“很多医院为医生购买医责险之后,发现使用次数不多,医院逐步就失去了投入这笔费用的积极性。”朱铭来说。

如今,医疗意外险可能需要面对同样的境遇。无需经过责任认定过程,只要出现医疗意外,保险公司就要承担赔偿责任。“因此,商业保险公司在制定产品时就会担忧。”朱铭来建议,商保公司应加强与医院的合作,将可能出现的医疗意外风险点等相关数据进行联合分析。

但在业内人士看来,商业保险公司与医疗机构在数据对接上处于劣势地位。一位商保从业人员告诉健康界,尽管目前商保公司与医院已经实现对接,但数据时效较为滞后,缺乏对商保公司制定产品的参考性与时效性。

例如,制定医疗责任险与医疗意外险,需要了解医院既往发生医疗事故与医疗意外的相关数据,但医院显然并不愿提供,原因之一是担心商保公司泄露患者信息。

事实上,商保公司介入医疗意外险积极性不高,在业内人士看来,这与险种定价难有直接关系。王艳萍解释道,医院等级与医生水平不同,对于涉及医生临床操作水平的医疗意外险而言,如何实现差异化定价是棘手问题。

王艳萍举例解释道,当初推医责险之际,定价、责任认定都没有成熟模式,需要机构具备评定的能力。如今,医疗意外险也拥有相似的问题。

而对于医院而言,推动医疗意外险动力不足,也源于即便控制医疗意外发生率,自己也很难得到共享利益。对此,朱铭来建议,为了提升医院积极性,商保机构可以与医院建立利益共享机制,让医院品尝控制意外发生率带来的“果实”。

“如果医院与商保机构建立利益共享机制,同样也应该建立风险共担机制。”王艳萍补充道,多方共同推动医疗意外险,共享、共担机制要多维度体现。

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关键词:
医疗意外险,心思,观察,王艳萍,医责险,医院,患者

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