贾伟平：从上海模式看分级诊疗背景下的糖尿病管理

糖尿病管理已成为国家医改重点

我国糖尿病防控形势仍十分严峻。调查显示，目前我国成年人糖尿病患病率为9.7%，患者总数高达9240万。对此现状，贾伟平教授用“两个四分之一”进行了概括：“第一个四分之一：全球成年糖尿病患者估计有3.8亿，我国占了约1/4。第二个四分之一：我国成年人糖尿病患者加上糖尿病前期人群合计达2.5亿，占成年人群总数约为1/4。”

糖尿病的主要危害来自其慢性并发症。上海市的一项调查结果显示，在上海社区糖尿病人群中，有60%至少存在一种慢性并发症，包括慢性肾脏病、糖尿病眼底病变、下肢外周血管病变和心血管疾病等。由此可见，要实现对上述慢性疾病的有效防治，需要将糖尿病作为基础疾病加以管理。

糖尿病管理由此被纳入国家医改的重点。国务院深化医药卫生体制改革领导小组在2009年启动的9项国家基本公共卫生服务项目中提出：“对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。”

2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确提出，至2020年要形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度。为此，需要以强基层为重点，完善分级诊疗服务体系，同时建立健全分级诊疗保障机制。国家卫计委在随后出台的《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》中制定了糖尿病分级诊疗服务的目标、流程和双向转诊标准。

上海模式之“医院—社区糖尿病一体化管理”从国家对慢性疾病管理和分级诊疗制度的相关政策可以看出，城市社区应成为糖尿病防控的主战场。然而，上海市发现，城市社区卫生服务中心实际上是糖尿病管理的薄弱环节：①血糖控制差，达标率仅为10%，远低于三级医院的达标率50%；②忽视并发症筛查，并发症发现晚，预后差；③缺乏糖尿病综合管理团队，导致糖尿病防治效能低下。

在此背景下，上海交通大学附属第六人民医院于2007年10月联合普陀区中心医院、利群医院，以及曹杨、真如和桃浦镇社区卫生服务中心，对“医院—社区糖尿病一体化管理模式”进行了探索，目标是将血糖控制达标率、糖尿病知识知晓率和慢性并发症检查率等“三率”提高10%~30%。具体做法如下：

第一，加强专业培训，提高社区健康“守门”技能：上海交通大学附属第六人民医院成立了社区糖尿病实训基地，为普陀区近百名社区医生举办糖尿病诊治规范学习班，同时针对社区缺乏营养师及运动师，派专家下社区授课。通过短期培训后，社区获得了诊治糖尿病的骨干医生，初步实现了把患者留在家门口的目标。

第二，实施规范管理，扎实提高“三率”：为了建立糖尿病患者对社区卫生服务的认同和信任，每家社区卫生服务中心均设立“糖尿病管理小屋”，建立糖尿病患者及高危人群档案管理，在开展基本诊疗的同时进行患者个体化咨询、糖尿病并发症筛查和医院转诊。结实施果显示，通过糖尿病管理，社区血糖达标率由8.9%上升至31.8%；通过多种糖尿病教育活动，社区糖尿病知晓率从41.5%上升至79.2%；通过眼底筛查和周围血管病变筛查，社区糖尿病慢性并发症筛查率从9.9%上升至42.6%。

“医院—社区糖尿病一体化管理模式” 探索的成功，直接催生了上海市代谢性疾病（糖尿病）预防和诊治服务体系建设项目的启动和实施，这个项目是上海公共卫生体系建设三年行动计划（2015年-2017年）的一部分，其预期目标包括以下4点：①统一上海市糖尿病检验HbA1c、肝肾功能、尿微量白蛋白和标准及质控标准，使糖尿病标准化检测点质控率达到95%；②完善分级诊疗和梯度转诊，加强区县2级医院内分泌代谢科建设，并在每个区设立1~2个多学科糖尿病联合诊治分中心；③在社区试点开展患者同伴支持教育活动，提高糖尿病知识知晓率10%~30%，形成符合科学的、可操作性强的非药物干预技术方案及干预教程；④为基于大数据的糖尿病管理决策提供依据。

根据项目进度安排，2016年将在上海市的全部社区卫生服务中心开展糖尿病高危人群和糖尿病慢性并发症筛查，最终构建“医防融合”的糖尿病全程管理，实施“预防—干预—治疗”相结合的综合体系，改善上海市城乡居民健康状况，为全国大都市城乡社区管理慢病提供实证依据和借鉴。

上海模式之“区域性医疗中心的作用”

在分级诊疗背景下，三级医院应承担怎样的职能，并为此做好哪些准备？贾伟平教授认为，三级医院的定位是引领医学发展、急难危重中心和发挥辐射作用，且在国家医改中被赋予培训基层医生的职责。因此，上海市糖尿病临床医学中心以上海交通大学附属第六人民医院为依托，以糖尿病患者为中心建立了多学科联合诊治平台，对就医和社区—医院转诊等流程进行规范和优化，从而提供高质速效服务。

通过实施社区—医院转诊，上海市卫计委基本实现了糖尿病的社区首诊、分级医疗和梯度转诊制度，并开始探索“1+1+1”医疗机构组合，即每个社区居民签约1家社区卫生服务中心、1家区级医院和1家市级医院，签约居民在患病后先前往签约家庭医生处就诊，如病情较重再通过家庭医生转诊至区级医院和市级医院治疗。此外，上海市糖尿病临床医学中心新建了床位管理系统，实现社区转诊患者优先入院治疗。

随着社区—医院转诊的发展，糖尿病管理开始呈现出“倒金字塔”趋势，即初级卫生保健机构（一级）将成为糖尿病诊治的主战场（慢病稳定期管理、病情变化时的转诊和糖尿病一级预防），约占患者总数的80%；区级医院（二级）对分管的社区卫生服务中心提供技术指导、人才培养，并处置部分复杂患者，约占15%；市级医院（三级）承担全面的技术指导和人才培养，并处置部分复杂难治患者，约占患者总数的5%。这一趋势要求三级医院积极做好与社区的转诊对接，有效应对门诊量下降后的新局面。

小结

以医院—社区糖尿病一体化管理为特征的“上海模式”对于糖尿病综合防治已取得一定成效，然而上海市至今仍需应对临糖尿病防控的严峻挑战。以上海市1600万常住人口计算，仍有约80万例糖尿病患者和约380万糖尿病高危人群尚未被筛查和确诊。因此，以三级医院为依托，建立社区—医院转诊网络，实现糖尿病一体化管理，提高糖尿病防治效率，并为全国其他地区的糖尿病管理提供借鉴经验，是“上海模式”的重要意义所在。