县级医院发展 不妨从慢病管理突破 | 蓝色县域

“我们院长经常说，每天睡醒一睁眼就想着目前医保限额、药品零差价、职工福利保障等给我们医院带来的压力这么大，目前结构调整和政府补贴未到位，如何是好呢……”面对健康界，开平市中心医院副院长谭晓军诉起了苦。

虽然地处珠三角，但偏居广东省西南方的县级市开平的经济状况并不乐观。开平市中心医院有着其他经济欠发达地区医院的普遍困难——缺钱、缺人，这给医院的发展造成了极大影响。

好在开平市中心医院方圆50公里只有一家三甲医院，他们把目标定位为打造该区域内的医疗中心，其中的一个抓手是：加强慢病管理。

开平市中心医院副院长谭晓军

因地制宜 开展慢病管理

在政府投入有限的情况下，开平市中心医院更多是以“我”为主，自谋出路。谭晓军介绍，该院的发展理念是“强院先强科，优势学科优先发展”。

谭晓军所讲的优势学科，是指有发展前景的学科。根据当地的疾病谱和发病率，慢性病尤其是糖尿病管理被提上日程。

开平市中心医院内分泌科主任吴妙琼介绍，2003年，医院对整个开平市的糖尿病发病率进行了调查。当时开平市总人口为60-70万，糖尿病患者有近一成，而到医院治疗的不到1000人，“我们的潜力很大”。

开平市中心医院内分泌科的基础并不强，直到2013年才正式建科，在那之前的十年里一直是内一科里的一个内分泌专业组。如今的内分泌科已经拥有病床50多张，医护人员20多位，2013-2016年逐级创建开平、江门、广东省巾帼文明岗。

回首内分泌科的成长之路，曾任内一科主任的谭晓军感慨良多。他总结，内分泌科之所以能取得这样的成绩，与学科带头人吴妙琼密不可分。

从患者教育突破

十多年前的吴妙琼30岁出头，觉得内分泌应该有好的发展前景，主动向医院请缨，要学习内分泌专业，并立刻得到院领导的积极回应。随后，她开始去中山大学附属一院内分泌科进修，参加各种学习班。

只有人才还不够，接下来就要寻找发展的突破口。

开平市糖尿病患者虽然基数很大，但是知晓率很低，而且由于糖尿病是慢性病，危害不像急重症发展那么快，并没有引起人们足够的重视。吴妙琼决定从患教入手，改变患者的健康意识。

从2005年开始，每年的联合国糖尿病日，开平市中心医院都会发传单、在电视台做广告，开展免费讲座和义诊，介绍糖尿病防治知识，让患者来医院听课。

2006年，内分泌科成立糖尿病学校，定期举办糖尿病患教学习班，每年联合国糖尿病日、每月15日下午和每周三下午，在内分泌科教育室开班，至今此项工作已坚持11年。该项工作有效提高了糖尿病患者及家属对疾病的认识，改善了糖尿病及其并发症的治疗效果。

除了糖尿病学校，科室还开设了糖尿病筛查工作室。当时发现患者出现了一些糖尿病的并发症，包括肾病变、包括末梢神经病变、眼睛血管病变、胃肠道植物神经功能紊乱等，这就需要早发现、早干预。他们他们说甚至跑到北京引进了一套筛查器材，做神经血管方面的早期并发症的诊断。

通过多年的传播和举办活动，开平市中心医院内分泌科的年门诊量从之前的两三千到现在已经超过三万。“我们的目的就是让患者知道糖尿病的危害，知道怎么上门找我们看病。”现在看来，吴妙琼的目标显然实现了。

抓住新技术

如果只是推广和传播，或许会吸引来患者，但是绝对留不住患者的，更重要是如何留住患者。。开平市中心医院内分泌科能留住患者的秘诀是开展新技术，提供高质量的医疗和服务。

上任之初，吴妙琼在科室管理上主要做了两件事。第一是规范制度，没有制度的进行制定，制定了的进行规范，尽量做到制度上墙、上网站，方便医生和护士看到，接受群监督；第二是规范临床行为，她要求科室的每个医护人员学习内分泌相关的指南和共识，并严格实施规范的流程操作。

为此，内分泌科举办了很多比赛，目的是把要做的事情普及化、标准化。比如打胰岛素共有九个步骤，医护人员必须在15分钟内把这些介绍清楚，让患者清楚地了解怎么操作。

除了临床上已有规范的改进，围绕临床新技术的开展是推动内分泌科发展的另一个源动力。

开平市中心医院非常重视新技术的应用，要求每个学科每年都要申报新技术项目。从2010年至今，内分泌科每年的技术创新项目均能获奖，这些项目在临床工作中的开展和推广给科室和医院带来了不错的收益。比如，2012年的负压封闭引流术治疗糖尿病溃疡，2013年的穴位埋线治疗肥胖糖尿病，2015年的甲状腺细针穿刺诊治甲状腺结节，2016年的中药熏蒸治疗糖尿病神经病变……

上述部分项目已经结题，且以文章的形式发表。

谭晓军介绍，医院对新技术的奖励金额并不多，“更多是一个导向，让大家知道，每年都要为科室的学科建设做些事情。”

谋划糖尿病中心

学科的发展不只是带来经济上的收益，更有社会效益。

2012年，医院内一科（包括内分泌科和肾内科）一个月的总收入为200万元，现在，仅内分泌科的月收入就达300万元，这对一个县级医院来说已属可观。

谭晓军更看重的是社会效益方面，“不仅是在开平市，在方圆50公里的区域，我们掌握的患者资源都是排在前列的，尤其是糖尿病患者。”他还在谋划一个更大的计划。

“病房搞起来了，基础建设搞起来了，人才梯队搭建起来了，下一步就要把门诊中心建起来。”谭晓军介绍，开平市中心医院目前已经建立了慢性呼吸道疾病门诊中心，以后还要做肾病中心、糖尿病中心，慢慢布局慢病管理。他认为，做慢病管理可以给医院带来以下收益。

第一，让每一个患者得到最适合的治疗方案。这一点更多是从社会效益上考量，“如果不对早期患者进行及时控制和健康指导，进入终末期，不但会给患者的身体带来极大伤害，更会给政府财政带来很大压力。”

第二，能让内分泌科掌握更多的医疗资源，保证病源。

第三，可以争取政府的支持。“政府层面一直在强调加强县域医院建设，慢病管理做起来以后，也是帮政府解决问题，相信可以得到政府的投入和支持。”

第四，可以积累越来越多的数据资料，跟其他区域进行科研合作。“作为县医院，做很高大上的科研不太现实，但是有了数据，别人就会来找我们。”

近几年，开平市中心医院一直在做慢病管理中心建设，最先建立起来的是呼吸内科的呼吸道疾病的门诊中心，接下来就要做糖尿病中心。

谭晓军总结：“目前，常见病、多发病的诊疗越来越到位，如果能把慢病管理的构思付诸实践，我相信这个区域在这方面的管理会越来越完善。”

“老”科室的新问题

诊疗越来越规范，人们的健康意识越来越高，内分泌科前景应该可期。但是，分级诊疗、家庭医生签约制度的实施，给科室带来的新挑战，患者数量开始回落，怎么办？

2014年，外出讲课的吴妙琼偶然听到新政策即将实施，于是未雨绸缪，开始了一系列的动作。她说，现在这个已经不成问题，因为他们已经开发了其他渠道。

吴妙琼最近去了多个乡镇医院讲课，目的是让基层医生知道哪些患者应该看内分泌科，发现这些患者后，要让他们去开平市中心医院就诊。

患教工作仍在继续，“我们的目标是让患者一传十、十传百，让每个人都知道什么情况下已经是糖尿病了，或者说是八大高危人群，占到一个问题就来我们这儿筛查。”

有很多疾病包括甲状腺疾病、痛风、骨质疏松、肥胖等，还没有进行推广。“我们现在已经加大了筛查力度，患者的就诊率也提升了。”吴妙琼对未来充满信心。

吴妙琼总结：“我们内分泌科是以糖尿病为支撑走过来的。”

给其他医院的建议

县级医院的发展，慢病管理尤其是内分泌疾病应该是一个突破口，建设内分泌科应该注意哪些问题？对于想开展内分泌业务的医院有什么建议？

谭晓军提到，人才培养非常重要。开平市中心医院内分泌科的发展，与学科带头人吴妙琼的成长密不可分。正是因为她和所带领的团队十多年如一日的开展患教和医教，积极应用新技术，才有了内分泌科的今天。

“建立内分泌科应该比其他科容易，一是因为患者多，一是因为技术并不难，可以很快普及。”吴妙琼说，“只要掌握了技术，把握住了方向，发展应该不是问题。”

吴妙琼（右）出诊

开平市中心医院内分泌科的发展，与其重视新技术的应用不无关联。应该如何选择新技术项目？

吴妙琼介绍，首先投入不能太大，虽然医院很支持，但毕竟经费有限；其次，要看患者的基数，要解决大部分患者的问题，而不能钻牛角尖解决一些小问题；第三，可以借鉴其他地方一些成熟的项目，通过学习、复制，加以快速应用。

链接 蓝色县域

2017年8月，受国家卫生计生委医政医管局委托，北京协和医学院公共卫生学院与中国老年保健协会联合主办的糖尿病预防与控制相关卫生政策研究与县域内分泌学科发展助力工程试点项目“蓝色县域”项目在京启动。该项目以内分泌尤其是糖尿病为切入点，旨在助力县级医院内分泌学科建设和诊疗水平，通过医疗资源纵向整合探索慢病管理的中国经验。

提升以糖尿病为主的慢病管理能力、加强其内分泌学科建设能力和诊疗水平，是新医改推进过程中县级医院落实分级诊疗政策的关键一步。健康界走访了在内分泌学科建设和诊疗能力上表现突出的七家县级医院，带来具有借鉴意义的内分泌学科发展经验和实现路径。开平市中心医院即为七家县级医院之一。