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医生写病历“新套路” 合格率可超60%

2017-04-21 来源:中国卫生质量管理杂志
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原卫生部规定:完善病历局部修改应在诊疗活动结束后48小时内完成。若未在48小时内修改或修改不正确,即为不合格。

病历不仅是患者的个人资料,也是一种教学资源、科研资料,更是医患纠纷中的法律凭证。医院对运行病历实行质量监管,可及时发现质量问题并修改,保证病历质量,确保医疗安全。

原卫生部规定:完善病历局部修改应在诊疗活动结束后48小时内完成。

医院文件要求:医院《医护质量考核办法》规定,质控人员通过病案监控系统对运行病历进行在线质控,发送质控问题,并审核责任医师在48小时内的修改情况。若未在48小时内修改或修改不正确,即为不合格。根据日常工作,绘制流程图,明确重点改善环节。经查阅文献及行业相关标准要求,未找到48小时内运行病历网上质控问题修改合格率的参考数值,故采用品管手法拟定目标。

通过计算,得出圈能力为62.40%。目标值=现状值+改善值=现状值+[(1-现状值)×改善重点×圈能力]=27.80%+(72.2%×78.26%×62.4%)=63.06%。故将本次活动目标设定为:运行病历网上质控问题修改合格率≥63.06%。

实施一:改进质控信息软件

(1)改进质控信息软件提示功能,在质控信息提示界面上增加“确认”键,要求医生点击后,才可进入下一步,确保医生知道病历存在问题;完善质控信息软件反馈功能,包括图文在线交流平台和短信平台,实时与医生保持沟通。

(2)优化运行病历修改流程,在网上即可完成运行病历修改申请及审核工作,避免一线医生为签审批同意单而来回奔波。

实施二:加强与临床科室沟通交流

(1)每周:①开展“点对点”培训,请病历质量有缺陷的一线医生到质控科进行单独培训、交流;②对于病历质量存在严重缺陷的科室,由二线医生携本医疗组进行质控培训教育,探讨病历书写存在问题。

(2)每月:①按内、外、专片区分科室质控病历,检查结果形成书面报告,及时反馈科室,并深入科室与同各级医师进行沟通交流;②开展“走动式”管理,深入科室进行病历质量讲评;③面向科室主任、专家教授、住院总、护士长开展质控方法调查,提高质控工作质量与效益。

效果:质控科助理员平均每周下科室交流2次,反馈科室病历质量,了解医生需求,使医生充分理解并支持病历质控工作。

实施三:扩大培训范围,丰富培训形式

(1)住院总强化对新入科人员的培训教育,如实记录培训情况,质控科定期抽查,并将检查结果纳入千分制考核。

(2)科室二线利用交班会点评本医疗组1~2份病历。

(3)利用住院总例会邀请住院总点评本科1~2份病历。

(4)在住院总例会上宣讲质控问题修改流程,强化医师自觉修改病历意识。

(5)质控科借助院级培训平台,每月组织召开“住院医师月度医疗质量点评会”,并将全院住院医师及“三生”(进修生、规培生、临床工作研究生)纳入培训,针对病历书写规范、病历法律解析、典型病例、诊断学等病历内涵质量进行专题授课。

效果:质控科每月组织院级、科级培训≥2次,提高了医生规范书写病历自觉性。

通过活动,运行病历质控问题修改合格率逐步提高,减轻了临床医生对终末质控的依赖性,降低了医疗纠纷发生风险,减少了质控人员工作量,增强了医生病历质量意识,同时使每一位圈员个人能力、管理意识、参与意识、团队精神、解决问题能力等都有了明显提高。

下一步计划强化终末病历内涵质量,提高死亡病历检查合格率。

原标题:提高运行病历网上质控问题修改合格率


本文转载自其他网站,不代表健康界观点。
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