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推广福建经验 国家卫计委试点医保基金管理中心

原创 文/郝兰兰 2017-04-20 来源:健康界
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国家卫计委布局2017年新农合工作:推广福建经验,开展设立医保基金管理中心试点工作;2017实现跨省异地就医直接结算......

4月20日,国家卫计委联合财政部下发《关于做好2017年新型农村合作医疗工作的通知》(下称《通知》)。通读文件,健康界首先注意到的是,国家将在全国试点福建经验了。

亮点一、推广福建经验 开展设立医保基金管理中心试点工作

为加快理顺基本医保管理体制,《通知》提出开展设立医保基金管理中心试点工作,承担基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能,以此充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用。

回归实践,2016年,福建省成立医疗保障管理局和和医疗保障基金管理中心,将与医保相关的所有职能进行整合。

亮点二、鼓励商保经办基本医保

《通知》释放的另一信号是国家鼓励商业保险机构等社会力量参与经办服务。长期以来,国家卫计委主管新农合城镇居民基本医保,人社部主管城镇职工基本医保。为了提高医保经办效率,国家自2016年以来多次提出由商保经办基本医保的想法。据悉,安徽省等部分地区已经率先走出这一步,正在探索着。

亮点三、试点DRGs

推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式改革,这一概念几乎出现在每一个与医保相关的文件中。《通知》提出,在此基础上,将开展按疾病诊断相关分组(DRGs)收付费试点。

此外,文件提出,将对医疗机构个体的总额控制转变为区域内总额控制,探索开展点数法付费。

亮点四、民营医院入医保+2017实现跨省异地就医直接结算

为提升保障绩效,国家卫计委鼓励将符合条件的社会办医疗机构按规定纳入定点范围。

另一吸引健康界的内容是,《通知》提出将加快推进跨省异地就医结报工作。国家卫计委与财政部做出承诺,确保2017年年底实现新农合转诊住院患者跨省定点就医直接结报。

这两点之所以首先引起健康界的注意,源于健康界两天前对北京三博脑科医院院长闫长祥的一个采访。作为一家民营医院院长,闫长祥深觉医保对于社会办医疗机构能否与公立医院公平竞争的重要性。而这一文件的下发,无疑将为闫长祥等民营医院管理者们注射一剂兴奋剂。

包括公立医院、民营医院在内,医保异地就医联网结报工作在某种程度上制约着医院发展。以北京三博脑科医院为例,该院90%以上的患者来自外地。如果能够实现新农合信息平台全国联网,完善异地就医信息系统建设,来京就诊的患者将无需在就诊后回到当地报销。

文件还为所有参保者带来了福音。《通知》提出,2017年,各级财政对新农合的人均补助标准将在2016年的基础上提高30元。

链接:

根据深化医药卫生体制改革有关要求,现就做好2017年新型农村合作医疗(含卫生计生部门管理的城乡居民基本医疗保险,以下简称新农合)工作通知如下: 

一、提高筹资标准 

2017年,各级财政对新农合的人均补助标准在2016年的基础上提高30元,达到450元,其中:中央财政对新增部分按照西部地区80%、中部地区60%的比例进行补助,对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民个人缴费标准在2016年的基础上提高30元,原则上全国平均达到180元左右。探索建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续筹资机制。 

二、提升保障绩效 

政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和75%左右,逐步缩小政策报销比和实际报销比之间的差距。扩大纳入支付的日间手术范围,将符合条件的住院分娩费用纳入报销范围,将符合条件的养老机构内设医疗机构和社会办医疗机构按规定纳入定点范围。积极推进对高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢性疾病实施按病种定额付费等有别于普通门诊的慢性病补偿政策。 

三、完善大病保险政策 

继续加大投入力度,新农合新增筹资中的一定比例要用于大病保险,进一步调整完善大病保险统筹补偿方案。将贫困人口大病保险起付线降低50%,促进更多贫困人口从大病保险受益。健全新农合、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业补充保险等制度联动报销机制,推进“一站式”结算服务。做好农村贫困人口大病专项救治工作,将儿童白血病、儿童先天性心脏病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病等大病集中救治范围覆盖至所有农村参合贫困患者,并将罹患儿童先心病、儿童白血病的城市参合贫困患者同时纳入专项救治范围。支持各地对贫困人口采取“先诊疗、后付费”的政策,对县域内医疗机构垫付的贫困人口报销资金要及时足额予以支付。 

四、深化支付方式改革 

全面推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式改革,开展按疾病诊断相关分组(DRGs)收付费试点,进一步扩大支付方式改革对定点医疗机构和参合患者的覆盖面。将对医疗机构个体的总额控制转变为区域内总额控制,探索开展点数法付费。建立健全支付方式改革联系点工作机制,加强对支付方式改革的指导、评估和总结。助力分级诊疗制度建设,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。支持区域医疗服务一体化改革,探索通过总额预付等支付政策的引导与调控,促进城市紧密型医联体、县域医共体内各级医疗机构规范服务、上下联动、分工协作、主动控费。启动实施按照药品通用名称制订新农合药品支付标准,配合做好医疗服务价格改革,探索制订新农合医疗服务支付标准,协同推进药品和医疗服务价格改革。 

五、加快异地就医联网结报 

加快推进新农合信息平台全国联网,完善异地就医信息系统建设、补偿政策和管理运行机制。全面推进省内异地就医结报,切实提高参合患者异地就医结报的便捷性、及时性。加快推进跨省异地就医结报工作,确保2017年年底前实现新农合转诊住院患者跨省定点就医直接结报。鼓励社会力量参与异地结报工作,充分发挥市场机制作用,提高经办效率和水平。各级各类定点医疗机构要及时联通信息系统,加强内部管理,完善相关工作机制,协同做好异地就医结报服务工作。积极推进医保智能监控系统应用,将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员。 

六、推进制度整合 

贯彻落实国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和中共中央办公厅、国务院办公厅转发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(厅字〔2016〕36号)要求,完成城乡居民基本医疗保险制度整合,实行“六统一”政策,合理确定筹资标准和待遇水平,确保待遇公平和基金安全。在制度整合过程中实行分档筹资、参保人自愿选择缴费档次办法的统筹地区,个人缴费最低档不得低于国家规定标准。加强对整合前后政策连续性和基金运行的监测分析,确保基金平稳运行和制度可持续发展。加快理顺基本医保管理体制,开展设立医保基金管理中心试点工作,承担基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能,充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用。继续推进管办分开,深入推进商业保险机构等社会力量参与经办服务,推动建立公平公开、有序竞争的城乡居民基本医疗保险经办服务格局。 

七、保障基金安全 

做好城乡居民医保制度整合过程中基金运行的监测和分析,切实防范基金风险。加强组织领导,落实监管职责,形成部门联动、齐抓共管的工作格局。各级卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门,严密防范、严厉打击骗取套取新农合基金的行为,及时排查和消除基金安全隐患。健全责任追究制度,依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。

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