对话张继东：上海仁济医院领跑日间医疗服务的密码

相比国内大型医院，上海交通大学医学院附属仁济医院（下称仁济医院）的1400张床位数属于偏少，然而，该院的出院手术人次常年位居上海市前三甲。这一现象的背后，得益于仁济医院最近十年探索推进日间医疗服务“仁济标准”。

近日，健康界对话该院医务处处长张继东。他作为“仁济标准”的主推者，从院内顶层规划到细节设计，详解仁济医院的日间医疗服务路径和畅想。

穷则思变 日间医疗突破床位“界限”

近年来，针对大医院床位数量，国家卫计委曾多次出台文件，严控公立医院床位审批。而在上海，对公立医院的规模控制向来严格，上海市卫计委主任邬惊雷曾公开表示，“我们认为不超过2000张是合理的，利于管理，也利于竞争”。但在三甲医院的金字招牌下，病人纷至沓来，如何在不扩张床位的条件下，实现医院供给侧结构性调整，仁济医院用“日间手术”交出一把破题钥匙。

健康界：仁济医院的日间医疗服务始于何时？说说当时的经过。

张继东：上海市对医院规模扩张一直有严格控制，过去十多年，仁济医院总核定床位1400张，病人又很多，怎么办呢？我们就穷则思变。当时我院麻醉技术水平与国外同步发展，泌尿外科微创水平和手术量在全国范围内也是数一数二。于是，2005年9月，医院决定在泌尿外科率先试点日间手术。

受限于当时医院的建筑格局，日间手术以“分散式管理”为主，即以科室为平台，普通患者和日间手术患者混合收治，分散管理。随着医院的发展，2006年、2012年、2014年分别在西、东、北院区设立独立的日间手术病房，并以公共平台的形式开放，共设床位93张，将日间手术逐步转变为“集中式模式”。目前我院日间手术病房收治泌尿外科、眼科、生殖医学科等13个科室的患者，纳入日间手术的术种也高达253种。2016年，仁济医院的日间手术量达到30855例，占全院总手术量的40%。应该说，这个规模无论在上海还是全国，都是最大的。

健康界：目前仁济医院除了日间手术，还开展哪些日间医疗服务？情况如何？

张继东：肿瘤患者术后化疗，按道理讲应该在肿瘤科完成，但由于外科与肿瘤科医生诊疗观念不同，化疗方案有异，导致出现手术科室兼顾化疗患者的情况。

这不仅对医疗资源造成浪费，也让很多化疗患者需花费大量时间等待床位，从而延误治疗。因此，2014年初，仁济医院开放日间化疗病房，43张床位不隶属于任何临床科室，通过信息系统进行统一预约管理，患者白天住院化疗，晚上回家静养，实现床位利用效率的最大化。

而“集中”化疗的好处还在于，由专业的护理团队完成PICC、PORT等置管，减少患者经外周静脉给药，以及皮肤坏死、静脉炎等情况的发生。同时，我院购置了机器人冲配化疗药物，既保护职工又提高工作效率。通过集中式管理和整体流程再造，2016年全年完成日间化疗11970例。

此外，我们还探索了心脏冠脉造影日间介入，2016年完成483例。过去，完成1例冠脉造影需要2-3天，如今由心脏内科负责划定日间介入专门区域，病人早上来做冠脉造影介入，如果仅仅是检查不需要做支架，造影结束4小时以后没有问题就可以当天回家。

如此这般，对医院而言，提高效率还节省人力资源；对病人而言，减少了外界感染，降低床位和护理等费用。我个人认为，日间医疗服务是介于门诊和住院之间的第三种独立治疗模式，必须预约，需要信息化管理和专业团队服务于病人。

标新立异 借鉴值机分配日间手术床位

业内逐渐意识到，减少患者支出，促使医院收费结构日趋合理，实现小病进社区、大病进医院、康复回基层的就医格局，是日间医疗服务的“魅力”所在。以仁济医院为例，平均住院日由2005年的12.41天降至2015年的6.7天，这个耀眼的数据，其实很大程度上源于医院优化信息化管理。

健康界：日间医疗服务“仁济标准”的形成，经历了哪些印象深刻的推动？

张继东：我觉得最具革命性或里程碑的推动，是将日间手术病房床位打造成医院“公共平台”。当时改造东院区门急诊大楼时，我就提出按照日间手术流程设计病房，打造类似机场值机一样的日间手术公共平台，49张床位向全院所有具备日间手术资质的医生开放，先到先得，根据空余床位情况，结合患者和主刀医生意愿预约手术日期。

与此同时，在信息系统中建立日间手术主刀医生资质管理，并在门诊医生工作站模块增加日间手术准入制度标准，如病种限制、手术限制等。举例来说，一位妇产科医生想做甲状腺癌根治术，用自己的工号登录系统是进不去的，因为她的资质和手术名称不匹配。另外，融合日间手术患者的门诊和住院信息系统，方便统一收治与管理。再者，采用“按需分配、先到先得、公平利用”的原则，下放以往带组主任“把控”床位资源的分配权，使得一批口碑好、业务好的青年医生借助日间手术平台脱颖而出，服务更多患者。

健康界：日间手术之于医院培养青年医生的优势何在？

张继东：大家知道，年轻医生初到三甲医院，并不代表他有三甲医院的水平，而需要一步一个脚印地成长，先诊治阑尾炎、疝气等常见病，再做甲状腺甚至是腹腔镜手术。正因为如此，他们便牵扯到手术机会的问题。

很多时候，在三甲医院，70%－80%的科室资源由科主任支配，如果科主任收治的是胃癌、肠癌等疑难病例，年轻医生就只能跟在后面观摩学习，没有机会去“动手”。而日间手术这一平台，年轻医生只要具备资质并通过考核，就有机会自己“开台”手术，业务能力自然提升得更快。

精进不休 领跑日间手术的探索之路

2017年，正值“进一步改善医疗服务行动计划（2015-2017）”的收官之年。值得一提的是，国家卫生计生委恰巧把“推进日间医疗服务”列入当年工作重点。显然，仁济医院早早抓住了趋势，不仅如此，还秉持开放分享的理念，每年接待多批来自全国各地的参观学习队伍，运用“仁济标准”撬动整个行业进步。

健康界：目前仁济医院的日间医疗服务，有何螺旋上升的改进计划？

张继东：整体来看，我国日间手术尚处于发展初期，许多开展日间手术的三甲医院，日间病种和手术术式也局限在一、二级手术，这与三甲医院应当致力于解决危重复杂疾病的定位有所不符。于是，我们有意发挥绩效“指挥棒”的作用，从2013年开始，逐步调整手术病种术式结构，鼓励开展微创手术，绩效制度向“重点手术”和“重点病种”倾斜，改变以往单纯考核数量的模式，剔除简单的一级小手术，鼓励开展相对复杂的三级和四级手术。

简单而言，医生开台日间手术的绩效，比开台常规手术绩效要高。实践表明，这种引导型绩效的成效显著，2016年我院日间手术完成30855例，占全院手术总量的40.1%，其中三级和四级大手术的比例提高至51.7％。

至于如何继续“领跑”，“扩增日间手术床位”已摆在我的脑海中。现在，我们医院已经跟上海市卫生计生委、上海申康医院发展中心和上海市发改委申请建设独立日间医疗中心。以患者为中心，以医疗安全为底线，设计出一条更高端的日间手术“跑道”，采取独立集约式全流程管理，让病人的诊疗过程——“就诊－检查－预约－手术－康复”都在同一栋建筑内，并获得闭环式管理。