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对话张继东:上海仁济医院领跑日间医疗服务的密码

原创 文/马晓蓓 2017-03-20 来源:健康界
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健康界对话上海仁济医院医务处处长张继东,详解该院的日间医疗服务路径和畅想。

相比国内大型医院,上海交通大学医学院附属仁济医院(下称仁济医院)的1400张床位数属于偏少,然而,该院的出院手术人次常年位居上海市前三甲。这一现象的背后,得益于仁济医院最近十年探索推进日间医疗服务“仁济标准”。

近日,健康界对话该院医务处处长张继东。他作为“仁济标准”的主推者,从院内顶层规划到细节设计,详解仁济医院的日间医疗服务路径和畅想。

穷则思变 日间医疗突破床位“界限”

近年来,针对大医院床位数量,国家卫计委曾多次出台文件,严控公立医院床位审批。而在上海,对公立医院的规模控制向来严格,上海市卫计委主任邬惊雷曾公开表示,“我们认为不超过2000张是合理的,利于管理,也利于竞争”。但在三甲医院的金字招牌下,病人纷至沓来,如何在不扩张床位的条件下,实现医院供给侧结构性调整,仁济医院用“日间手术”交出一把破题钥匙。

健康界:仁济医院的日间医疗服务始于何时?说说当时的经过。

张继东:上海市对医院规模扩张一直有严格控制,过去十多年,仁济医院总核定床位1400张,病人又很多,怎么办呢?我们就穷则思变。当时我院麻醉技术水平与国外同步发展,泌尿外科微创水平和手术量在全国范围内也是数一数二。于是,2005年9月,医院决定在泌尿外科率先试点日间手术。

受限于当时医院的建筑格局,日间手术以“分散式管理”为主,即以科室为平台,普通患者和日间手术患者混合收治,分散管理。随着医院的发展,2006年、2012年、2014年分别在西、东、北院区设立独立的日间手术病房,并以公共平台的形式开放,共设床位93张,将日间手术逐步转变为“集中式模式”。目前我院日间手术病房收治泌尿外科、眼科、生殖医学科等13个科室的患者,纳入日间手术的术种也高达253种。2016年,仁济医院的日间手术量达到30855例,占全院总手术量的40%。应该说,这个规模无论在上海还是全国,都是最大的。

健康界:目前仁济医院除了日间手术,还开展哪些日间医疗服务?情况如何?

张继东:肿瘤患者术后化疗,按道理讲应该在肿瘤科完成,但由于外科与肿瘤科医生诊疗观念不同,化疗方案有异,导致出现手术科室兼顾化疗患者的情况。

这不仅对医疗资源造成浪费,也让很多化疗患者需花费大量时间等待床位,从而延误治疗。因此,2014年初,仁济医院开放日间化疗病房,43张床位不隶属于任何临床科室,通过信息系统进行统一预约管理,患者白天住院化疗,晚上回家静养,实现床位利用效率的最大化。

而“集中”化疗的好处还在于,由专业的护理团队完成PICC、PORT等置管,减少患者经外周静脉给药,以及皮肤坏死、静脉炎等情况的发生。同时,我院购置了机器人冲配化疗药物,既保护职工又提高工作效率。通过集中式管理和整体流程再造,2016年全年完成日间化疗11970例。

此外,我们还探索了心脏冠脉造影日间介入,2016年完成483例。过去,完成1例冠脉造影需要2-3天,如今由心脏内科负责划定日间介入专门区域,病人早上来做冠脉造影介入,如果仅仅是检查不需要做支架,造影结束4小时以后没有问题就可以当天回家。

如此这般,对医院而言,提高效率还节省人力资源;对病人而言,减少了外界感染,降低床位和护理等费用。我个人认为,日间医疗服务是介于门诊和住院之间的第三种独立治疗模式,必须预约,需要信息化管理和专业团队服务于病人。

标新立异 借鉴值机分配日间手术床位

业内逐渐意识到,减少患者支出,促使医院收费结构日趋合理,实现小病进社区、大病进医院、康复回基层的就医格局,是日间医疗服务的“魅力”所在。以仁济医院为例,平均住院日由2005年的12.41天降至2015年的6.7天,这个耀眼的数据,其实很大程度上源于医院优化信息化管理。

健康界:日间医疗服务“仁济标准”的形成,经历了哪些印象深刻的推动?

张继东:我觉得最具革命性或里程碑的推动,是将日间手术病房床位打造成医院“公共平台”。当时改造东院区门急诊大楼时,我就提出按照日间手术流程设计病房,打造类似机场值机一样的日间手术公共平台,49张床位向全院所有具备日间手术资质的医生开放,先到先得,根据空余床位情况,结合患者和主刀医生意愿预约手术日期。

与此同时,在信息系统中建立日间手术主刀医生资质管理,并在门诊医生工作站模块增加日间手术准入制度标准,如病种限制、手术限制等。举例来说,一位妇产科医生想做甲状腺癌根治术,用自己的工号登录系统是进不去的,因为她的资质和手术名称不匹配。另外,融合日间手术患者的门诊和住院信息系统,方便统一收治与管理。再者,采用“按需分配、先到先得、公平利用”的原则,下放以往带组主任“把控”床位资源的分配权,使得一批口碑好、业务好的青年医生借助日间手术平台脱颖而出,服务更多患者。

健康界:日间手术之于医院培养青年医生的优势何在?

张继东:大家知道,年轻医生初到三甲医院,并不代表他有三甲医院的水平,而需要一步一个脚印地成长,先诊治阑尾炎、疝气等常见病,再做甲状腺甚至是腹腔镜手术。正因为如此,他们便牵扯到手术机会的问题。

很多时候,在三甲医院,70%-80%的科室资源由科主任支配,如果科主任收治的是胃癌、肠癌等疑难病例,年轻医生就只能跟在后面观摩学习,没有机会去“动手”。而日间手术这一平台,年轻医生只要具备资质并通过考核,就有机会自己“开台”手术,业务能力自然提升得更快。

精进不休 领跑日间手术的探索之路

2017年,正值“进一步改善医疗服务行动计划(2015-2017)”的收官之年。值得一提的是,国家卫生计生委恰巧把“推进日间医疗服务”列入当年工作重点。显然,仁济医院早早抓住了趋势,不仅如此,还秉持开放分享的理念,每年接待多批来自全国各地的参观学习队伍,运用“仁济标准”撬动整个行业进步。

健康界:目前仁济医院的日间医疗服务,有何螺旋上升的改进计划?

张继东:整体来看,我国日间手术尚处于发展初期,许多开展日间手术的三甲医院,日间病种和手术术式也局限在一、二级手术,这与三甲医院应当致力于解决危重复杂疾病的定位有所不符。于是,我们有意发挥绩效“指挥棒”的作用,从2013年开始,逐步调整手术病种术式结构,鼓励开展微创手术,绩效制度向“重点手术”和“重点病种”倾斜,改变以往单纯考核数量的模式,剔除简单的一级小手术,鼓励开展相对复杂的三级和四级手术。

简单而言,医生开台日间手术的绩效,比开台常规手术绩效要高。实践表明,这种引导型绩效的成效显著,2016年我院日间手术完成30855例,占全院手术总量的40.1%,其中三级和四级大手术的比例提高至51.7%。

至于如何继续“领跑”,“扩增日间手术床位”已摆在我的脑海中。现在,我们医院已经跟上海市卫生计生委、上海申康医院发展中心和上海市发改委申请建设独立日间医疗中心。以患者为中心,以医疗安全为底线,设计出一条更高端的日间手术“跑道”,采取独立集约式全流程管理,让病人的诊疗过程——“就诊-检查-预约-手术-康复”都在同一栋建筑内,并获得闭环式管理。

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