改善医疗服务观察 | 解码血液净化“武汉同济模式”

由国家卫生计生委医政医管局发起的“进一步改善医疗服务行动计划”（下称行动计划）自2015年启动以来，在全国各级医院引起强烈反响，各地各级医院纷纷开展行动，坚持以问题为导向，以改善人民群众看病就医感受为出发点和落脚点，推出了一系列政策举措，特别是在优化服务流程、提升医疗质量方面，取得了阶段性成效。

2015年初，为积极响应国家卫生计生委“进一步改善医疗服务行动计划”的号召，延长透析患者生命线、提高患者的生活质量和远期生存率，华中科技大学同济医学院附属同济医院（下称同济医院）血液净化中心成立了以肾内科医生、血透专职护士为主导，建立涵盖血管外科医生、超声影像医生、介入放射医生、康复理疗师等多学科团队合作的血管通路中心。

图注：武汉同济医院血液净化中心

团队以打通患者血管通路、减少患者痛苦和治疗费用作为目标，构建了规范的诊疗护理路径，帮助透析患者重塑其透析生命线，取得了明显成效：

2015年，血液透析中心共建立各类血管通路1129台，其中疑难通路109台，导管相关感染率由每千导管日11.5例次下降至6.9例次；首次透析内瘘使用率由38%提升至61%；内瘘血栓形成率由0.18次/患者年下降至0.11次/患者年；内瘘感染率由1.13%下降至0.57%，各项指标均在国内甚至国际处于先进水平。另外，穿刺成功率由90%提高到98%，患者满意度由95%提高到99%。

2017年2月28日，健康界来到同济医院，实地走访和参观了血液净化中心，并对肾脏内科血液净化中心主任徐钢进行了采访。

360°打通血管通路 重塑透析患者生命线

“同济医院给了我第二次生命。”正在同济医院血液净化中心进行血液透析的45岁患者吴女士告诉健康界。

在过去的6年中，身患慢性肾炎及尿毒症晚期的她，辗转上海、广州、武汉多个城市，接受了4次手术，都因体型偏胖、皮下脂肪厚、难以找到血管，以及术后护理不到位等原因，要么血管通路建造手术失败，要么术后不久血管再次堵塞，而反复入院，耗费巨额人力和财力。

2016年5月，多方求助无果的吴女士，来到了同济医院。此时她全身的血管已经几乎全部耗竭，在同济医院由多学科团队组成的血管通路中心的努力下，吴女士的病情得到了稳定控制。

图注：武汉同济医院血液净化中心病房

“血液透析是指尿毒症患者的‘人工肾’，它将患者的血液引出体外，经过透析器净化排毒后，重新回到患者体内。而患者能否顺利进行透析，很大程度上依赖于这条引血通路是否畅通。”肾脏内科血液净化中心主任徐钢介绍，同济医院血管通路中心多学科团队从医疗和护理两个维度为患者建造血管通路。

医疗的维度是指以肾内科为主导的多学科会诊制度，按照患者的血管情况分为两个诊疗模式。

对于一般性血管的患者，肾内科医生根据病人的实际情况选择诊疗路径，由肾内科医生和超声影像医生评估血管条件，制定通路方案，建立个体化血管通路；

对于疑难血管通路的患者，会通过多学科会诊的形式：第一步，由肾内科医生等医务人员完成基础性影像学和实验室检查，并进行科内讨论；第二步，由血管外科医生、介入科医生和超声影像科医生组成的多学科团队对患者进行会诊，给出专业的指导意见，并协助处理疑难复杂的通路手术。其中，参与会诊的多学科团队人员固定，并必须具有副高级以上职称。

护理的维度是指血液净化中心的专科护士参与通路方案的制定工作，包括健康宣教、指导血管保护和功能锻炼等。

全方位照护 五步清扫血管通路

具体而言，建造血管通路包括以下五个步骤：

第一步：术前评估

同济医院血液净化中心要求手术医生、血透专科护士和患者共同参与通路手术前的讨论，严格遵循“内瘘第一，导管最后”的原则。责任护士通过“知-信-行”的健康教育理论模型对患者及家属进行有针对性的教育，提高患者对血管通路重要性的认识和依从性。超声医生通过超声定位，选择合适的血管，做好体表标记。手术医生和血透护士一起为患者制定康复理疗方案、穿刺计划和随访计划。

第二步：建立通路

在通路的建立环节，同济医院血液净化中心采用自体血管移植、人造血管移植、彩超引导下自体内瘘取栓及血管成形再通术、彩超引导下内瘘狭窄腔内血管成形术（PTA）、长期导管袖套血栓剥离术等多种先进的诊疗手段，对疑难血管通路进行建造，挽救患者的生命通道，最大限度地保住患者的“生命线”。

图注：同济医院血液净化中心徐钢主任接受媒体采访

第三步：规范通路使用

医护交班是做好通路使用的关键环节。同济医院血液净化中心要求手术医生、血透专科护士和患者共同参与讨论，制定穿刺方案和随访计划。并且在通路使用前，由护理人员为患者绘制穿刺图谱，在确定内瘘成熟可用后，严格实施穿刺。对于疑难通路，使用超声定位，提高穿刺成功率。

“病人来了我们首先要评估他的血管，按照评估结果制定诊疗方案，包括是在前臂做还是上臂做，是用人造血管还是自己的血管进行血管移植。”徐钢介绍，“手术做好了并不代表就能够很好地使用，我们还要对病人的血管通路进行相应的管理，包括血流量达到什么程度，血管成熟度达到什么程度等等。”

第四步：细化通路监测

在血管通路使用过程中，血液净化中心根据国际指南于2010年在国内率先引进了超声稀释流量监测仪对血管通路进行监测。责任护士会就患者的通路情况，每月进行一次评估，相关信息及时录入数据库，这些日常监测数据会被自动抓取并整理分析，异常数据则会显示预警，便于透析患者血管通路的管理。

第五步：维护通路

多学科团队中的专业理疗师和护理人员会为患者提供专业指导，包括指导患者通过敷药、按摩、运动、理疗等手段对血管通路进行维护，中心还应用非热康普远红外治疗仪、光子治疗仪为患者提供专业的理疗护理。

建造通路预警系统 为血管通路保驾护航

血液净化中心自主研发了血管通路数据库预警模块，对日常数据进行自动分析，并对异常数据进行预警提示，从而实现问题通路的早发现、早干预。

“所有患者的信息资料都存在血管通路数据库，资料非常详细，包括患者进行此次透析前的体重和血压，透析后的体重和血压，透析间隔中的体重变化和血压变化等。此外，我们会每个月对患者的血管通路进行一次评估，包括血液流量、电解质情况、肾脏功能、甲状旁腺激素水平等指标。”徐钢告诉健康界，“我们会定期对患者进行样本采集和数据检测，一旦发生问题，系统会第一时间发出提示，以便我们对其进行干预。”

健康界了解到，美国2016年肾脏数据系统报告显示，美国每年因血管通路发病导致的费用约占总耗费的17%，因血管通路相关疾病而导致的住院占总住院天数的25%，因血管通路发病而产生的住院费用占比高达总住院费用的50%。

血液净化中心应用信息化手段，提高了管理效率和准确性。2015年，血液净化中心共监测和采集了血管通路数据2337例次，其中问题通路预警提示241例次，早期干预处理通路127台，有效保障了患者血管通路的正常使用，不仅为患者节约了治疗费用，而且提高了患者的生活质量。