PDCA | 中山一院用PDCA降低住院患者血透相关性低血压率

持续改进、提升医疗质量是医院永恒的追求目标。为提升医院质量安全管理和保障患者安全，越来越多的医院引入PDCA质量管理工具，中山大学附属第一医院（下称中山一院）也不例外。

中山一院的血液净化中心使用PDCA管理工具降低住院患者血液透析相关性低血压的发生率，成效显著。

血液透析相关性低血压是指血液透析过程中平均动脉压降低10mmHg以上或收缩压下降大于20mmHg，并有低血压的症状。它是透析中最常见的急性并发症之一，每年患者心血管事件发生率及死亡风险呈递增趋势，尤其是住院血液透析患者病情比较复杂。其原因主要是超滤速度过快、透析液钠浓度偏低、血液透析前应用降压药物及心脏因素。

中山一院血液净化中心是华南地区最早建立的血净中心，为尽可能减少血透并发症，降低死亡率，同时为了加强医护合作，强化质量管理，营造安全文化，中山一院血液净化中心着手质量改进。

PDCA的实施路径

P—计划

在计划部分，中山一院血液净化中心设定了四项内容，分别为活动进度表、现状把握、解析和对策拟定。

活动进步度：2015年1月，中山一院血液净化中心启动了“降低住院患者血液透析相关性低血压的发生率”质量改进项目，并制定了活动进度表，指定专人负责。

现状把握：制定完活动进步表后，中山一院血液净化中心着手开展调查，他们选择了为期14天的现状调查。通过调查，结果显示：共查检住院血液透析患者260例次，出现血液透析相关性低血压34例次，低血压发生率为13.08%。

通过对结果的进一步分析、发现，此次质量改进重点主要表现在三个方面：一是超滤速度过快；二是血液透析中进食不当；三是患者体重评估欠准确。基于这三点，中山一院血液净化中心设定了目标值。

解析：为对症下药，中山一院血液净化中心利用鱼骨分析法逐一分析，进而查找出不足之处，主要有四点：低年资培训医生综合诊治能力不足；低年资护士对低血压的影响因素认识不足；住院血液透析患者的饮食宣教方法欠针对性；测量及控制体重的指引方法欠具体。

对策拟定：针对不足之处，中山一院血液净化中心制定对策拟定评分表，切实给予建设性的对策。如就“低年资培训医生综合诊治能力不足”这一项，开出的“建议单”是，修订诊治指引并强化培训。

D—实施

为尽快改进这些不足，中山一院血液净化中心采取了多种措施，对维持性血液透析患者实施合理准确的饮食宣教，就如何有效控制体重展开调查研究。

C—检查

同样以14天为查检周期，中山一院血液净化中心共查检住院血液透析患者286例次，出现血液透析相关性低血压共11例次，低血压发生率为3.85%，极大改善了血液透析相关性低血压发生率。

A— 处理

“预则立，不预则废”。中山一院血液净化中心制定了血液透析相关性低血压的预防流程，既有效减少了患者血液透析相关性低血压的发生，起到了预防效果，又有利于巩固患者血液透析治疗的效果。

难点：患者依从性差

“我们通过对工作流程各个环节进行的一系列查检及分析，确定了住院患者在血液透析过程中发生低血压的真因，并针对真因进行了对策拟定和实施。”中山一院肾内科医生郑勋华告诉健康界。

当问及在开展此项目过程中，是否遇到过困难？郑勋华说道，“若说困难，那就是患者的依从性差些，执行力不到位。有些患者没有完全遵照医嘱，在饮食上不注意，从而加大了透析过程中低血压概率的发生。”

成效：发生率下降近10%

至于实施效果，数字是最有力的证明，郑勋华介绍：“住院患者血液透析相关性低血压发生率从13.08%降为3.85%。”

“通过采用PDCA这一管理工具，不但有效提高了医护合作的意识，还充分发挥了每个人的积极性，为患者治疗的安全性护航，最重要的是，改善了医疗服务，增强了患者满意度。”中山一院质评处处长刘秋生说。